Introducción
La enfermedad causada por el nuevo coronavirus 2019 (covid-19) es actualmente el problema de salud pública más grave en todo el mundo [1]. Hasta el 21 de diciembre del 2020 se habían registrado 77 315 962 casos de covid-19 a nivel mundial, y la mortalidad alcanzada se registró en 1 701 145 [2]. La acelerada propagación del covid-19 ha exacerbado los problemas en los sistemas de salud a nivel mundial, lo que ha provocado situaciones complejas en el entorno económico y social [3], viéndose mayormente afectados los grupos de población de menores ingresos, baja escolaridad y de mayor edad con un pobre estado de salud [4]. La utilidad de conocer las estrategias de atención nutricional en el manejo terapéutico del paciente con covid-19 en diferentes áreas clínicas recae en la optimización del uso de recursos, lo que podría impactar de forma positiva tanto en los pacientes como en los sistemas del cuidado de la salud [5].
La atención adecuada del enfermo dependerá de la severidad de la infección, la cual se puede dividir en cuatro fases, de acuerdo con las siguientes variables: área clínica, relación presión parcial de oxígeno arterial y fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2), y signos y síntomas de la infección [6] (véase Tabla 1].
Tabla 1
Fases de severidad de la infección por covid-19
Durante estas cuatro fases, el tratamiento se acompaña de múltiples medicamentos: antivirales (hidrocloroquina, remdesivir), inmunosupresores (corticoesteroides, inhibidores de la interleucina-6 y de la Janus quinasa) y anticoagulantes [6].
Infortunadamente, poca atención se le ha brindado al manejo nutricional de la enfermedad por covid-19. Una nutrición adecuada, completa, suficiente, equilibrada e inocua ayuda a mantener un sistema inmune saludable, que es esencial para la prevención y el manejo de las infecciones virales, específicamente la producida en la actualidad por el covid-19 [7], lo que es particularmente importante en las personas adultas mayores. Así, el objetivo de la presente revisión es brindar información sobre la intervención nutricional para el manejo de personas adultas mayores con infección de covid-19.
Efecto de la alimentación en la inmunidad
Mientras que la dieta “occidentalizada” -caracterizada por ser elevada en grasas saturadas e hidratos de carbono simples (azúcares), y baja en fibra, antioxidantes y ácidos grasos insaturados- se ha asociado con la disminución del sistema inmune adaptativo, lo que se traduce en una pobre respuesta ante agentes virales y en un aumento en la inmunidad innata, lo que favorece la inflamación crónica, por su parte, un consumo aumentado de fibra, cereales integrales, grasas insaturadas y antioxidantes podría tener un efecto antiinflamatorio y, a largo plazo, relacionarse con la prevención de la obesidad y el mantenimiento de un peso adecuado, lo que incluso, en el futuro, podría mejorar la efectividad de las vacunas [8].
El apego a determinados patrones de alimentación, como la dieta mediterránea, caracterizada por su abundante aporte de frutas, verduras, leguminosas y cereales enteros, así como de cantidades moderadas de productos lácteos, aves, pescado y vino tinto, y un bajo aporte de carnes rojas, azúcares y alimentos procesados, podría tener un efecto positivo en pacientes con covid-19, debido a su elevado contenido de vitaminas D, E, C, A, B12 y folatos, y de minerales como zinc, selenio, hierro, manganeso, así como de polifenoles [9].
Recientemente, se han identificado nutrimentos que promueven el funcionamiento del sistema inmunitario y se ha analizado su relación con indicadores epidemiológicos de covid-19. En un estudio de diseño ecológico del 2020, se observó una asociación inversa entre la ingesta de vitaminas D, C, B12 y hierro con una mayor incidencia o mortalidad de covid-19, por lo que la biodisponibilidad de estos nutrimentos puede ser una herramienta fundamental para el fortalecimiento del sistema inmune [10]. En la Tabla 2 se muestran algunas de las fuentes alimentarias que contienen estos nutrimentos.
Tabla 2
Fuentes alimenticias de vitaminas y minerales claves en el funcionamiento del sistema inmune
Pacientes mayores de 60 años de edad
Se ha reportado que las personas de edad avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar la infección por covid-19 de manera más grave, con un peor pronóstico, con un aumento en el riesgo de adquirir síndrome de dificultad respiratoria aguda (sdra) y presentan mayor tasa de mortalidad [11-13].
La edad avanzada y las enfermedades múltiples y crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2 (dmt2) y la enfermedad cardiovascular, se han asociado a un estado de nutrición deteriorado [13], en particular, entre adultos mayores frágiles, en quienes su pronóstico y recuperación, cuando contraen la infección por covid-19, se afectan de forma negativa [14].
Recientemente, tanto en una revisión sistemática como en una investigación clínica, se identificaron distintas herramientas de tamizaje que permiten la evaluación de riesgo nutricional en personas adultas mayores con covid-19, de las cuales resaltan las siguientes, por el valor predictivo que presentan:
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Evaluación mínima del estado de nutrición versión corta (Mini Nutritional Assessment® Short Form, mna®-sf), predictiva para disminución del apetito y pérdida de peso [15].
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Tamizaje de riesgo nutricional - 2002 (Nutritional Risk Screening, nrs-2002), predictivo para la duración de la estancia hospitalaria [15].
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Índice de riesgo nutricional geriátrico (Geriatric Nutritional Risk Index, gnri), predictivo para sobrevivencia intrahospitalaria [16].
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Escala modificada simplificada de riesgo nutricional en el paciente crítico (Modified Nutrition Risk in Critically, mnutric), predictiva para los siguientes resultados adversos [15]:
Con respecto al tamizaje del riesgo nutricional, Li et al., en un trabajo con un diseño de corte transversal, reportaron que los principales factores de riesgo independientes para desnutrición evaluada de mna® en ancianos hospitalizados con covid-19 en Wuhan, China, fueron: dmt2, circunferencia de pantorrilla reducida y niveles plasmáticos disminuidos de albúmina [17].
Además, se ha sugerido que la infección por covid-19 podría estar relacionada con la aparición de sarcopenia y caquexia, al estar asociada a pérdida de peso corporal y reducción de la masa muscular esquelética, lo que podría explicarse por la inmovilización prolongada observada en pacientes con ventilación mecánica. Así mismo, la anosmia y la pérdida del gusto se han asociado a niveles elevados de citocinas proinflamatorias, que a su vez son causas comunes de anorexia y de niveles bajos de albúmina [18].
Por otra parte, se identificó, a través de un estudio de cohorte retrospectivo, que la linfopenia es un factor pronóstico negativo en pacientes con covid-19, mientras que los niveles plasmáticos de prealbúmina reducidos han sido de utilidad para predecir la progresión al sdra [19].
Adicionalmente, se ha reportado que la obesidad se relaciona con un mal pronóstico en pacientes comórbidos con covid-19 [20]. Particularmente en México, se ha identificado un mayor riesgo tanto para hospitalización como para el ingreso a la uci y apoyo con ventilación mecánica entre adultos mayores con obesidad e insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y dmt2 [21].
Recomendaciones nutricionales para pacientes adultos mayores hospitalizadas por covid-19
El momento del soporte nutricional es crítico, debido a la rápida progresión de la gravedad de la infección por covid-19 en pacientes de mayor edad [13]. Durante la hospitalización de las personas adultas mayores es fundamental considerar y atender la comorbilidad, así como los efectos no deseados de la hospitalización (véase Figura 1].
Se ha descrito que el reposo en cama por hospitalización se asocia a los siguientes efectos adversos: disminución en la masa muscular (sarcopenia), pérdida de la fuerza muscular (dinapenia), deterioro en el desempeño físico y reducción de la capacidad aeróbica, lo que podría comprometer la autonomía de los adultos mayores con covid-19 [22,23].
Por lo tanto, la intervención nutricional complementaria al manejo farmacológico es sin duda muy importante entre los pacientes en riesgo de desnutrición, por lo que los protocolos estandarizados de apoyo nutricio son de gran utilidad en este momento [24].
Al respecto, el “Protocolo pragmático para la administración de terapia nutricional en pacientes pre-uci con covid-19” fue uno de los primeros en publicarse frente a la crisis de covid-19 que se vivió en la región de Lombardía, en Italia (véase Figura 2] [25].
Figura 2
Protocolo pragmático para la administración de terapia nutricional en pacientes pre-uci con covid-19. 25 - [OH] vitamina D: 25 hidroxivitamina D; imc: Índice de masa corporal; ui: Unidades internacionales.
Fuente: adaptada de [25]
Por otro lado, la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (espen) publicó la “Declaración de expertos de espen y orientación práctica para el manejo nutricional de personas con infección por sars-CoV-2 [severe acute respiratory syndrome coronaviruses]”, en quienes califican como pacientes de uci, de edad avanzada, con polimorbilidad y desnutrición [26]. En la Tabla 3 se observan los valores allí recomendados para cubrir el requerimiento energético y de sustratos para los pacientes infectados covid-19 [26].
Tabla 3
Recomendaciones nutricionales de energía, proteína, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas y elementos traza en pacientes con covid-19
| Nutrimento | Recomendación |
|---|---|
| Energía | 27 kcal / kg / día en pacientes con polimorbilidad mayores de 65 años 30 kcal / kg / día en pacientes polimórbidos severamente desnutridos (considerar riesgo de síndrome de realimentación, por lo que esta meta deberá alcanzarse de manera paulatina) |
| Proteína | 1,0 g / kg / día en personas adultas mayores ≥ 1,0 g en pacientes polimórbidos Hasta 2 g / kg / día en pacientes con enfermedad severa o desnutrición [27,28] |
| Hidratos de carbono y lípidos | Su aporte deberá adaptarse al requerimiento energético y considerar una proporción de lípidos e hidratos de carbono entre 30:70 (en pacientes sin insuficiencia respiratoria) y 50:50 (en pacientes con ventilación mecánica) |
| Vitaminas y elementos traza | Suplementación o suministro diario de vitaminas y elementos para cubrir la ingesta diaria recomendada |
[i]Fuente: adaptada de [26].
En la declaración citada se recomienda que en pacientes en riesgo o infectados con sars-CoV-2 se inicie el apoyo nutricional a través de la vía oral, mediante el uso de fórmulas especializadas, para cubrir tanto sus requerimientos de energía como de macro y micronutrientes. En aquellos pacientes que no alcancen a cubrir dichos requerimientos por la vía oral, se recomienda el uso de la nutrición enteral (ne), o bien, nutrición parenteral (npt) cuando la ne no esté indicada o sea insuficiente [26].
Particularmente, entre los pacientes intubados en uci, se recomienda que la administración de la ne sea por una sonda nasogástrica; la alimentación pospilórica estará indicada en pacientes con intolerancia gástrica después de tratamiento procinético o en aquellos con elevado riesgo de broncoaspiración. Se aconseja que una vez que el paciente este recibiendo ne, se le coloque en la posición prono, al ser más segura [26].
En algunas ocasiones, en pacientes con síntomas gastrointestinales como vómito y diarrea, así como con hipoxemia (potencialmente mortal), el inicio de la ne podría estar contraindicado o verse retrasado [29]; en aquellos pacientes que no toleren ne durante la primera semana en la uci, el uso de npt deberá ser valorado [26].
El inicio temprano de npt deberá ser valorado en pacientes con desnutrición moderada y severa, así como en aquellos con choque séptico que requieren dosis elevadas de vasopresores y en enfermos que presenten síndromes gastrointestinales, para ayudar a minimizar el riesgo de isquemia intestinal. El monitoreo de la administración de la npt es necesario para evitar complicaciones asociadas (infección del catéter, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas) [28].
Se recomiendan alimentos modificados en textura tras extubación en pacientes con disfagia. Si la deglución no es segura, deberá continuarse ne [26].
Al inicio del soporte nutricio se debe considerar el riesgo de desarrollar el síndrome de realimentación (sra), que consiste en una reacción anabólica causada por la terapia nutricional, que suele presentarse en los primeros tres días de su inicio y que se asocia a un desequilibrio de líquidos y electrolitos séricos o síntomas clínicos resultantes de cambios metabólicos. El sra es una afección fisiológica potencialmente mortal, que se presenta en pacientes con desnutrición severa, enfermedad catabólica o en personas adultas mayores con síndrome de fragilidad, acompañado de comorbilidades [30,31]. Por esto, se recomienda cubrir los requerimientos nutricionales de forma gradual, sobre todo en los pacientes ancianos con multimorbilidad [26].
En pacientes que presenten sdra se ha recomendado el uso de fórmulas enterales adicionadas con agentes antioxidantes, ácido eicosapentaenoico (ω-3) y ácido gamma-linolénico (ω-6), ya que se ha demostrado que ofrecen beneficios en la oxigenación y disminución en los días de ventilación mecánica; no obstante, aún no se ha determinado si la neumonía por covid-19 responde a estos nutrimentos [32].
Los antioxidantes (vitamina C, polifenoles, epigalocatequina-3-galato y flavonoides) podrían cumplir un papel importante ante el estrés oxidativo en los pulmones, actuando como moduladores inmunes y mediadores de inflamación, por lo que su suplementación podría implementarse en pacientes con covid-19 [32]. En un estudio de tipo observacional, se reportaron niveles bajos de vitamina C en pacientes críticamente enfermos, en quienes se pueden requerir dosis de hasta de 2-3 g / día [33]; no obstante, la evidencia para su uso en pacientes con covid-19 es insuficiente [34].
Por otra parte, se ha hipotetizado que los ácidos grasos ω-3 y la adiponectina podrían reducir la respuesta inflamatoria pulmonar, efecto benéfico posiblemente mediado por citocinas proinflamatorias [32]; sin embargo, aún son necesarios ensayos aleatorizados y controlados que sustenten la efectividad de suplementación con ácidos grasos ω-3 en pacientes con sars-CoV-2 [35].
Conclusión
La pandemia por covid-19 es un riesgo para la salud pública mundial, por su incesante propagación, por lo que las estrategias que permitan optimizar los recursos médicos son de utilidad para reducir la carga a los sistemas de la salud en la mayoría de los países, en particular, a nivel hospitalario, donde las guías específicas de apoyo nutricional para el manejo de los pacientes con covid-19 deben ser consideradas y aplicadas.
El uso de suplementos alimenticios en etapas tempranas de la hospitalización es recomendable. Se debe prestar especial atención al adulto mayor, por su elevado riesgo de complicaciones y mortalidad frente a la infección por covid-19.