Amenorrea - Aristizábal Duque, Jorge Enrique (Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia, 2023)
Hace apenas unos 60 años, que se desarrollaron los primeros métodos anticonceptivos seguros. Este hecho les permitió a las mujeres evitar el asimétrico destino reproductivo, pero también las sometió al inmarcesible ciclo menstrual lunar, una situación que era menos común en la condición previa. El ciclo menstrual regular es interpretado como un reflejo de salud y capacidad reproductora, por lo que las alteraciones temporales son motivo de preocupación importante. Es paradójico que, a su vez, este complejo fenómeno biológico esté asociado con algias, cambios funcionales, anemia y exigencias de autocuidado e incomodidad que afectan a muchas mujeres hoy en día. Por otro lado, los tratamientos hormonales actuales permiten a muchas mujeres lograr una amenorrea inducida, con un rango de seguridad farmacológica aceptable. Por esta razón, se debe descartar siempre el consumo de esteroides sexuales como origen de la ausencia menstrual, aunque parezca algo obvio. Diagnosticar la causa de una amenorrea obliga a usar algún método de clasificación, por ejemplo, si es primaria o secundaria, si es central o periférica, si es hiper, normo o hipogonadotrópica, orgánica o funcional, entre otras. En nuestro caso, seguimos usando el modelo de primaria y secundaria, según haya ocurrido o no la menarquia, pero al mismo tiempo asociado al espectro de hiper, normo o hipogonadotrópica. A pesar de que se trata de un tema extenso, las causas que responden por la mayoría de los casos de amenorrea apenas sobrepasan un dígito. Desde el punto de vista estadístico, la edad de 15 años es considerada el límite superior normal para presentar la menarquia, por lo cual se debe empezar el estudio pertinente a partir de ese momento. Hay un aspecto adicional que consideramos en el campo de la amenorrea primaria y que no corresponde estrictamente a este diagnóstico, y es la presencia de una pubertad diferida, la cual la define como la ausencia de telarquia a los 13 años, basados también en un criterio estadístico. La amenorrea primaria la dividimos entonces en 2 grupos: pubertad diferida, en ausencia de telarquia, y amenorrea primaria como tal, si ha ocurrido un desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios. La presencia de vello púbico (pubarquia), no es suficiente para considerar que el desarrollo puberal es normal, porque este signo depende de la adrenarquia, no de la gonadarquia. La amenorrea secundaria es definida por la ausencia de menstruación después de 3 meses o de 3 ciclos específicos para una mujer determinada. Se aduce que, en aquellas mujeres con ciclos infrecuentes rutinarios, de debe hablar de amenorrea después de 6 meses. Todas estas definiciones son arbitrarias, de manera que amenorreas de menor duración pueden ser estudiadas de la misma manera. Sobra decir que, en cualquier caso, siempre se debe descartar un embarazo. En otras palabras, ante una pubertad diferida, una ausencia de menarquia a los 15 años, o una amenorrea secundaria, se debe aclarar la causa de la disfunción reproductiva, ya sea en el plano funcional o en el orgánico. Para empezar, nos parece práctico asociar unas mediciones hormonales básicas y una contundente información clínica, la cual se resume aquí: • Dimorfismo, talla baja, malformaciones visibles (S. de Turner, S de Kallmann) • Oligomenorrea (Síndrome de ovario poliquístico [SOP], hiperprolactinemia) • Signos de exceso de andrógenos (SOP, Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica [HSC], S. de Cushing, Hipertecosis ovárica, tumores) • Procedimientos quirúrgicos relacionados (Afectación orgánica directa, S. de Asherman) • Uso de gonadotóxicos (Insuficiencia ovárica) • Enfermedades autoinmunes (Insuficiencia ovárica) •Tratamientos hormonales (Hipogonadismo central) • Tratamiento siquiátrico (Hiperprolactinemia secundaria) • Síntomas vasomotores (Insuficiencia ovárica) • Galactorrea espontánea (Hiperprolactinemia) • Indice de masa corporal (IMC) bajo, trastornos nutricionales, (Hipogonadismo central) • Ejercicio intenso (Hipogonadismo central) • Otros medicamentos (Hiperprolactinemia) • Hemorragia posparto grave (S. de Sheehan) • Los trastornos tiroideos raramente son causa de amenorrea Las mediciones hormonales fundamentales son 2: Hormona foliculoestimulante (FSH), y Prolactina (PRL). En general, no se solicita la medición de estradiol, debido a que la ausencia de telarquia es confirmatoria del estado de hipogonadismo. Tampoco se considera de mucha utilidad medir la hormona luteinizante (LH), al contrario de los hombres, en quienes las funciones hormonal y reproductiva están separadas en la gónada. Se debe insistir en que solo los trastornos tiroideos graves tienen relación con amenorrea. Con los resultados de FSH y PRL se plantean los siguientes escenarios: • Pubertad diferida con FSH alta • Pubertad diferida con Prolactina alta • Pubertad diferida con FSH normal o baja • Amenorrea primaria como tal • Amenorrea secundaria con FSH alta • Amenorrea secundaria con Prolactina alta • Amenorrea secundaria con FSH normal o baja