INTRODUCCIÓN
El cáncer genera miles de muertes cada año. Algunas de ellas ocurren por causas de origen ocupacional y año tras año los casos se incrementan (1). En países de altos ingresos el cáncer de pulmón en el 2017 ocupó el cuarto lugar dentro de las principales causas de muerte temprana y discapacidad (2). Cerca del 57 % de los nuevos diagnósticos de cáncer y el 65 % de las muertes ocurren en países en desarrollo, de tal forma que esta enfermedad afecta a todo el mundo (1).
Con respecto a la salud de los trabajadores, la segunda causa de muertes relacionadas con la ocupación es la exposición a cancerígenos, que fueron responsables, del 22,8 % de las muertes según la información de la carga mundial y regional de la enfermedad para el año 2016 (3). Entre los cánceres con mayor incidencia asociados con factores ocupacionales están el de pulmón, mesotelioma, mama, vejiga y leucemia (1,4,5). La industria de la construcción presenta un 56 % del total de cánceres atribuibles en hombres y, para el caso de las mujeres, el 54 % del total de cánceres fue asociado con el trabajo por turnos, que está relacionado con el cáncer de mama (4).
La necesidad de estimar la carga de la enfermedad, en particular la de tipo ocupacional, está basada principalmente en el hecho de valorar la enfermedad y las muertes prematuras. Además, están los costos económicos asociados que no pueden ser desdeñados; por ejemplo, la Agencia Health and Safety Executive (HSE) calculó que en el 2010 los gastos relacionados con los nuevos casos de cáncer ocupacional, en Gran Bretaña, podían estimarse en 12,3 billones de libras, siendo responsables, principalmente, el cáncer de pulmón, el mesotelioma y el de seno (4).
En relación con el sistema de salud, en España hay estudios que reconocen que, al no tener un diagnóstico de las enfermedades laborales, el sistema general de salud termina asumiendo los costos que debería tomar el sistema de aseguramiento de riesgos profesionales que, en el caso del cáncer de origen ocupacional, es más crítico por ser reconocido el cáncer como una patología de alto costo. Para el caso, un hospital de Barcelona que tiene una unidad de patología laboral, reporta que el costo medio de hospitalización para un paciente por una enfermedad ocupacional es de 5.486 euros, pero para el cáncer este precio puede subir hasta los 15.223 euros (6).
Adicionalmente, al hablar de una enfermedad ocupacional, los sistemas de compensación de accidentes y enfermedades laborales también tienen un papel muy importante, ya que, finalmente, los costos de atención, incapacidad y rehabilitación son asumidos por ellos, puesto que, a través de estos sistemas, se busca la reparación del daño causado al trabajador o su familia, con el objetivo de permitirle, en la medida de lo posible, regresar a la situación que habría disfrutado si no se hubiera materializado el daño (7,8). Así, una enfermedad ocupacional conlleva otros costos que no son asumidos por el sistema de compensación a trabajadores, sino que los debe asumir la empresa y la sociedad en su conjunto. Tal es el caso de contratación de nuevos trabajadores, reentrenamiento, ausentismo, presentismo, pérdida de productividad, disminución de salarios y costos por mortalidad prematura, entre otros (9,10).
Finalmente, este artículo busca aportar a la discusión del impacto económico de la enfermedad laboral y en particular del cáncer de origen ocupacional; ya que en la medida de que se disponga de una estimación precisa de su impacto, permitirá a las personas que toman las decisiones reorientar la distribución de los recursos para el diagnóstico y prevención de este tipo de patología. Si bien en la literatura se encuentran varios estudios de estimación de la carga económica del cáncer, pocos se han enfocado específicamente en el que tiene su origen en las exposiciones ocupacionales (4). Las neoplasias de origen ocupacional tienen un impacto entre diferentes actores más allá del sistema de salud, como son los trabajadores, los empleadores y la sociedad en general, en términos de pérdida de productividad. Por tal razón, el objetivo de este artículo es identificar los costos asociados con el cáncer como resultado de la exposición ocupacional y determinar cómo fueron estimados dichos costos, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la población afectada.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión
Se realizó una scoping review siguiendo el proceso recomendado para este tipo de estudio. Esta es un tipo de síntesis del conocimiento que sigue un proceso sistemático para identificar la evidencia en una temática determinada (11,12). A diferencia de una revisión sistemática que busca responder una pregunta específica, la scoping review permite tener un panorama o mapa del conocimiento en una temática.
El primer paso fue elaborar el protocolo de la revisión. Para este se definió la pregunta de la revisión de acuerdo con la estrategia PECO (Población-Exposición-Comparador-Outcome/Resultado) (13,14) de la investigación así: Población trabajadora (P), Exposición a cancerígenos ocupacionales (E) y costos asociados con el cáncer ocupacional (O).
Se procedió a realizar la búsqueda en bases de datos multidisciplinares que incluyeran las ciencias económicas: Scopus, Web of Science, Science Direct, Academic Search Complete y del campo de ciencias de la salud: PubMed, Embase y BVS. Esto debido a que la temática puede ser tratada con estudios económicos o de economía de la salud. Los términos en inglés usados para la búsqueda fueron: occupational cancer, burden y cost*. El periodo de búsqueda fue de los últimos 10 años. En PubMed la ecuación de búsqueda fue (Occupational[All Fields] AND (“neoplasms”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[All Fields] OR “cancer”[All Fields])) AND burden[All Fields] AND (“economics”[Subheading] OR “economics”[All Fields] OR “cost”[All Fields] OR “costs and cost analysis”[MeSH Terms] OR (“costs”[All Fields] AND “cost”[All Fields] AND “analysis”[All Fields]) OR “costs and cost analysis”[All Fields]). Los criterios de inclusión definidos para la selección de los documentos fueron: a) artículos en inglés y español, b) que hicieran referencia a cáncer de origen ocupacional, c) que presentaran algún tipo de costo asociado a esta patología y, d) artículos de investigación o revisiones sistemáticas. Se excluyeron aquellos que presentaran solo datos epidemiológicos y no tuvieran datos detallados de los costos del cáncer, que no mostraran cifras de costos, que no cumplieran con los criterios de inclusión o que fueran editoriales, cartas al editor o artículos que no reportaran resultados. En diagrama de flujo PRISMA (15) se detalla este proceso (Figura 1). Se utilizó el software Covidence (16) para realizar el proceso de tamizaje y selección de los artículos. Para evitar posibles sesgos de selección de los artículos, este proceso fue realizado de forma independiente por DQ y MR. Las controversias las dirimió el tercer revisor FP.
Extracción de los datos y síntesis de la evidencia
Para la extracción de la información se construyó una matriz definida por los autores (teniendo en cuenta el campo disciplinar de cada uno: medicina, ingeniería y economía), con el fin de que permitiera capturar de una mejor forma los hallazgos de cada uno de los estudios incluidos; se siguió el procedimiento realizado en una revisión previa (17). En la matriz se identificó el año y país del estudio, la población o muestra, las fuentes de información de datos epidemiológicos y de costos, los tipos de análisis realizados, el tipo de cáncer ocupacional estudiado, los tipos de costos incluidos en los estudios, la metodología de estimación de los cos-tos, los principales hallazgos, las medidas de los resultados, las limitaciones y conclusiones de acuerdo con lo referenciado en la metodología del cálculo de costos relacionados con la salud (18). La evaluación de la calidad metodológica no se realizó en este caso debido a la heterogeneidad de los artículos incluidos y a que no es un requisito obligatorio de una scoping review (19).
RESULTADOS
De un total de 654 registros elegibles, se seleccionaron 19 artículos (Tabla 1) que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión definidos (Figura 1).
Selección y características de los estudios
En relación con el año en el que se escribió el artículo, la mayoría fueron elaborados después del 2010 y, en particular, durante cada uno de los años 2014, 2017 y 2018 se presentaron 3 publicaciones. El tipo de journals que abordaron el asunto del costo del cáncer relacionado con la exposición ocupacional son, principalmente, de salud ocupacional o laboral. Le siguen las revistas que se interesan también por esta problemática en salud pública y, en una menor proporción, las de economía de la salud. En relación con los países donde se llevaron a cabo estas investigaciones, en primer lugar está Canadá (n = 4) (20-23), seguido de España (n = 3) y luego Italia, Francia y Taiwán (24-26), cada uno de ellos con 2 estudios incluidos en esta scoping review (27-32).
Síntesis de los resultados
Con respecto a los objetivos de los estudios incluidos, al agruparlos en objetivos generales y específicos, el mayor porcentaje de estos (29 %) estuvo enfocado a estimar los costos del cáncer de origen ocupacional. Por ejemplo, los estudios que hicieron de la estimación de costos su objeto principal fueron algunos de los que analizaban la exposición al asbesto (21,25,32). En segunda instancia, un 17 % de los objetivos de los estudios se enfocaron en determinar la prevalencia de los casos de cáncer debidos a la exposición ocupacional (24,26,33).
La mayoría de ellos fueron del tipo de estudio sobre los costos de la enfermedad (n = 6) (20-22,25,26,34). En segundo lugar se encuentran los observacionales de cohorte (n = 4) (29-31,35) y de revisiones no sistemáticas de la literatura (n = 4) (23,28,36,37).
Con respecto al tipo de cáncer, la mayoría de los estudios que se incluyeron hacen referencia al cáncer ocupacional en general, que para este estudio se entiende como la afectación de más de dos sistemas por este debido a la exposición ocupacional. Por ejemplo, el estudio de Binazzi (27), incluye investigaciones acerca de las neoplasias del sistema digestivo, sistema respiratorio, sistema músculo-esquelético y la piel (n = 4) (25,27,37,38); y al cáncer de pulmón debido a la exposición a agentes cancerígenos en el lugar de trabajo (n = 4) (21,31,35,37).
Tabla 1
Características de los estudios incluidos en esta revisión
El análisis de los costos (Tabla 2) toma en cuenta, primordialmente, los directos relacionados con la atención de la salud de los trabajadores con cáncer de origen ocupacional (n = 8) (24,25,28-31,33,39). Mientras que solo un estudio se dedicó a analizar exclusivamente los indirectos en relación con la pérdida de la productividad (23). El análisis de los costos directos e indirectos estuvo presente en 11 artículos (20-22,27,32-37,40). De los estudios seleccionados, 7 incluyeron en su análisis a los intangibles (la calidad de vida) por medio de indicadores como los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los años de vida perdidos (AVP) (20,22,30,40).
En relación con los costos, en la Tabla 2 se describen además los diferentes tipos y sus metodologías de estimación. Se encontró que la perspectiva de análisis es la sociedad (n = 10) (20,22,27,30,32,33,35-37,40) y el sistema de salud (n = 8) (21,24,25,28,29,31,34,39). Las metodologías utilizadas para el caso de los costos directos son el cálculo del valor del tratamiento a partir de fuentes secundarias (22,36), o el microcosteo de procedimientos (28,31) a partir de una estimación lineal basada en las fracciones atribuibles en la literatura científica (25,26,37,39). Para la medición de los costos indirectos se tiene el cálculo de la pérdida de ingresos anuales, el coste de mortalidad prematura o los años de vida perdidos. En los estudios se toma como base el salario anual o el salario mínimo, y se emplea la metodología del capital humano (20,22,27). Solo en un caso se utiliza el método de costos de fricción (20).
Tabla 2
Estudios incluidos: análisis de los costos del cáncer de origen ocupacional
En relación con los tipos de costos, la mayoría de los artículos estiman los directos: 63 % (n = 12), los indirectos: 31 % (n = 6) y los intangibles: 16 % (n = 3). Estos últimos se observan en los estudios con una perspectiva de la sociedad. En los indirectos se tiene en cuenta la pérdida de la productividad, los ingresos (20,27,33,34) y años de vida potencialmente perdidos (29,36); para el caso de los intangibles se calcula la compensación por el daño causado (34) y la calidad de vida (20,22).
Finalmente, en cuanto a las cifras del costo del cáncer ocupacional, se dificulta realizar comparaciones entre países, puesto que los sistemas de salud y de compensación al trabajador tienen variaciones en cuanto a los pagos por la compensación por la patología laboral y, además, por las diferencias entre los años en que se realizaron los estudios. Sin embargo, se tienen estimaciones que van desde los 93 millones de dólares y entre 3 y 14 millones de libras esterlinas (28) para el caso del cáncer de vejiga (20). En el caso del asbesto, estos oscilan entre los 11,92 (34) y 340 millones de dólares (33). Los costos directos e indirectos del cáncer de piel están en 15,9 millones de dólares. En Francia, por ejemplo, se calcula el costo social del cáncer de las vías respiratorias entre 917 y 2.181 millones de euros (32).
DISCUSIÓN
Principales hallazgos
El principal resultado del análisis de este estudio es que el costo de cáncer ocupacional es subestimado, puesto que se examina desde la perspectiva de su carga para el sistema de salud sin tener en cuenta el detalle del cálculo de los costos indirectos. Por otra parte, de los artículos que mencionan los costos indirectos, no todos explicitan el método para obtenerlos. Por ejemplo, Aljudin muestra cómo se obtienen los costos indirectos (34) y el artículo de Binnazi et al. también ilustra el método para calcularlos (27); pero, solamente, Young et al. hace un cálculo basado en los métodos de capital humano y costos de fricción, que son los más aceptados (20). Esta valoración es clave para determinar la pérdida de la productividad que afecta no solamente a la empresa, sino a los trabajadores e, incluso, a gran escala, a la competitividad de un país; además, sirve para cuantificar sin sesgo los costos sociales que son la perspectiva más completa en las evaluaciones económicas en salud.
Lo anterior puede deberse a que la mayoría de los documentos fueron generados como producto de investigaciones en revistas de ciencias de la salud, una minoría de ellos son escritos en revistas de economía de salud, una disciplina que intenta establecer un campo interdisciplinario entre la economía y la salud.
Fortalezas y limitaciones
Esta revisión presenta de manera detallada las perspectivas de análisis, las metodologías de estimación y los tipos de costos incluidos en los documentos que abordaron el cáncer ocupacional, esto brinda una aproximación para determinar cuál puede ser la mejor estrategia metodológica para utilizar en futuros estudios de los costos de este grupo de patologías. Además, se considera que una de sus principales fortalezas, si se compara con otros estudios del tipo revisión incluidos en esta scoping review como el de Furuya, García-Goméz et al. y Grasso (24,28,33), es que está mejor estructurada metodológicamente como una revisión de la literatura y usa un mayor repertorio de fuentes de información. Por otra parte, es probable que la comprensión de los costos se vea un poco sesgada debido a que son una minoría de documentos los que provienen de revistas de economía de la salud, de donde se esperaría encontrar una mayor interdisciplinariedad en los equipos de investigadores que abordan esta problemática (23,32).
Comprender el impacto económico de las enfermedades de origen laboral, en particular del cáncer, una condición crónica que afecta a gran parte de la población, permitirá a los tomadores de decisiones definir la utilización de recursos para su prevención; puesto que en la medida en que se estimen sus costos, se podrán hacer análisis de costo beneficio para invertir en prevención. Las actividades preventivas son fundamentales porque normalmente se realizan en la edad económicamente activa (mientras los trabajadores se encuentran expuestos ocupacionalmente), y el cáncer es un padecimiento que tiene un periodo de latencia de muchos años entre la exposición y el desarrollo clínico de la enfermedad.
Dado que diversas metodologías son utilizadas y no hay consenso frente a cuál es la más exacta, es necesario profundizar en determinar la mejor estrategia metodológica para estimar los costos de las enfermedades de origen ocupacional, como el cáncer, de tal forma que se permita la comparación entre enfermedades y entre países. Una mayor comprensión de los costos de una enfermedad ayudará en identificar la necesidad de reorientar los recursos hacia políticas de control del cáncer ocupacional.
Una de las principales limitaciones de esta revisión exploratoria es la ausencia de evaluación de la calidad metodológica con listas de chequeo apropiadas para cada uno de los estudios incluidos. Dicha evaluación no se realizó debido a la heterogeneidad de la literatura incluida en esta revisión, con el objeto de no descartar los estudios que no presentaron un reporte de buena calidad y así poder dar un panorama general del problema.
CONCLUSION
Los estudios de los costos de las enfermedades laborales no deben estar enfocados únicamente en los costos directos, que representan una carga para el sistema de salud o de compensación de los trabajadores, sino que deben avanzar en la comprensión de los costos indirectos para adquirir por esta vía un mayor entendimiento de los costos totales y reales de una enfermedad. Además, en el campo de la salud laboral, uno de los aspectos que no ha sido suficientemente abordado es la carga de la enfermedad ocupacional, particularmente en lo referente a los costos para la sociedad, de allí la importancia de analizar los costos del cáncer de origen ocupacional.