Introducción
La infección por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha implicado cambios drásticos en los modelos de atención de pacientes. Se ha buscado optimizar los recursos y disminuir la transmisión a la comunidad en general y al personal de salud, incluidos los médicos en formación. Las acciones implementadas incluyeron cierres de fronteras, distanciamiento social, cuarentenas, cierre de instituciones académicas, suspensión del comercio y limitación de las actividades hospitalarias a solo las urgentes o emergentes (1). Estas medidas han tenido un impacto inmediato y a futuro en la formación académica de médicos y residentes.
La suspensión de cirugías electivas y procedimientos, la disminución del número de pacientes no-COVID en consulta externa, urgencias y hospitalización, además de los lineamientos de no exposición impartidos tanto por los centros educativos y sitios de práctica, han afectado al personal médico en formación tanto en Colombia como en muchos países en el mundo (2-13). La pandemia ha generado la mayor interrupción de los sistemas educativos a nivel mundial: ha afectado a 1,6 billones de estudiantes y 190 países en todos los continentes. El cierre de escuelas y centros educativos ha impactado al 94 % de la población mundial estudiantil, especialmente en países de ingresos bajos y medio-bajos (14,15).
Este panorama académico podría impactar la curva de aprendizaje de los residentes de especialidades médicas y quirúrgicas. Dada la ausencia de precedentes y el desconocimiento del impacto real en la adquisición de habilidades y destrezas en los residentes de especialidades médicas y quirúrgicas, este estudio pretende estimar los recursos, el tipo de adaptación y las percepciones de la población de estudiantes en formación durante el período de confinamiento inicial en el país.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo de corte transversal a través de una encuesta virtual en Google Forms que fue difundida entre los 417 residentes de especialidades médicas y quirúrgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, vía correos electrónicos y difusión en chats académicos.
El formulario incluyó un consentimiento informado con el propósito del trabajo, sus objetivos, posibles riesgos y datos de contacto de los investigadores. El cuestionario fue redactado por los autores luego de una revisión de la literatura. Este incluyó 65 preguntas relacionadas con aspectos sociodemográficos, técnico-informáticos, percepción personal de la pandemia por el COVID-19, actividades de formación académica asistenciales, clínicas, quirúrgicas y de telemedicina.
Los encuestados solo podían acceder al formulario desde su correo personal, lo cual permitió que cada participante contestara solo una vez. Se realizó una prueba piloto con siete residentes, la cual permitió ajustar la redacción de algunas preguntas para hacer posible una interpretación uniforme. La encuesta se distribuyó desde el 20 hasta el 27 de julio del 2020. La participación fue voluntaria y confidencial, no se recolectaron datos que permitieran identificar directamente a los participantes y se respetaron los principios bioéticos. Se incluyeron en el análisis solo las encuestas consentidas y contestadas de forma completa.
Se realizó una estadística descriptiva de porcentajes, media y desviación estándar. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia (Acta de aprobación No. 010 de 2020).
Resultados
De los 417 médicos residentes contactados, la encuesta fue respondida por 156 (37,41 %). Los residentes pertenecían a las especialidades de alergología (6), anestesiología (11), cirugía de cabeza y cuello (1), cirugía general (8), cirugía pediátrica (2), cirugía plástica (11), cuidados intensivos (4), dermatología (5), endocrinología pediátrica (1), enfermedades infecciosas (1), ginecología obstetricia (10), hematología (1), medicina deportiva (2), medicina interna (6), medicina vascular (1), nefrología (1), neonatología (1), neurocirugía (5), neurología (13), neurología infantil (1), oftalmología (3), ortopedia (5), otorrinolaringología (8), patología (4), pediatría (11), psiquiatría (11), radiología (3), rehabilitación (3), toxicología (2), urgencias (14) y urología (1).
El 47,4 % de los médicos convivían con personas consideradas de alto riesgo para COVID-19. Todos los residentes contaron con dispositivos electrónicos y buena conectividad para realizar las actividades en línea. El 30 % de los encuestados se había sentido discriminado por ser personal del área de la salud. Se sintió satisfecho por la formación en aspectos teóricos el 81,4 % de ellos, y en cuanto a las actividades prácticas, el 55,1 %.
El riesgo de contagio por COVID-19 fue el aspecto con mayor impacto negativo, reportado por el 61 %. El promedio de tiempo de ausencia de los sitios de práctica fue de 31 días. El 52 % participó en actividades de telesalud. La mayoría de los residentes encuestados (97,5 %) participó en actividades virtuales.
La encuesta con los respectivos resultados completos se encuentra en las Tablas 1, 2 y 3.
Tabla 1:
Encuesta y resultados (n = 156). Sección 1 y 2. Variables sociodemográficas y aspectos técnico-informativos
Discusión
La pandemia del COVID-19 ha generado un cambio drástico en los diferentes procesos. Es posible que los médicos formados bajo las circunstancias actuales tengan menos oportunidades en el desarrollo de habilidades técnicas. En el presente estudio participaron 156 residentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, institución que cuenta con 46 programas de especialidades clínico-quirúrgicas, con un total de 417 residentes matriculados en el período. Los programas de especialización tienen una duración entre 3 a 5 años y los de subespecialización de 1 a 2 años (6). En la encuesta participaron residentes de todos los años de formación académica. El promedio de edad fue de 29,9 años y la mayoría eran solteros, no eran cabeza de hogar y vivían en el núcleo familiar. Este tipo de características sociodemográficas parece ser frecuente en programas de residencia en Colombia (16,17).
Los residentes manifestaron haber contado con los dispositivos electrónicos suficientes para realizar las actividades académicas, al igual que conectividad a Internet. Solo el 3,8 % consideró que su conexión fue deficiente, cifra muy baja en comparación con otros contextos de formación, especialmente en educación básica y media en países en vías de desarrollo, donde se ha visto afectada la implementación de estrategias de educación en línea por la falta de dispositivos electrónicos o conexión a Internet (4).
Desafortunadamente, 47 residentes (30,1 %) se sintieron discriminados o rechazados en ambientes no hospitalarios por ser parte del personal de la salud. Según UNICEF, el estigma social es la asociación negativa que comparte un grupo de personas al ser discriminadas o perder el estatus al conectarlas con una enfermedad (7). La estigmatización asociada al COVID-19 ha sido reportada alrededor del mundo en pacientes afectados por el virus, minorías sociales y trabajadores de la salud, especialmente asignados a atender servicios relacionados con la pandemia. Estas personas han sentido discriminación al ser rechazadas para compartir espacios comunes, además de abuso verbal, maltrato físico, chismes y devaluación social; simultáneamente, sus familiares y amigos se han sentido afectados (5,8-10).
A pesar de la pandemia, el 81,4 % de los residentes se sintieron satisfechos con el nivel de formación teórica. Por el contrario, en los aspectos prácticos como rondas, asistenciales, cirugías y procedimientos, el grado de satisfacción se redujo al 55,1 %. Esto podría explicarse por la falta de acceso a los sitios de práctica y las restricciones asociadas, sobre todo en consultas no urgentes y cirugías electivas. Debe tenerse en cuenta que podrían existir otros factores involucrados en la percepción de satisfacción, los cuales tienen que ver con el modelo pedagógico contingente, así como la ausencia de la disponibilidad de patrones y estudios de satisfacción previos para realizar una comparación. Con relación a la percepción del soporte recibido por parte de la Universidad durante la pandemia, la mayoría (79,5 %) lo consideró aceptable, bueno o excelente; sin embargo, el 20,5 % lo puntuó como deficiente.
De todos los participantes, 16 residentes (10,3 %) consideraron retirarse del programa. El 19,8 % tuvo que mudarse de su hogar por miedo a contagiar a sus familiares y, a la fecha de recolección de la muestra, 2 residentes (1,2 %) habían sido diagnosticados positivos para COVID-19. Se han descrito estrategias que permiten a trabajadores de primera línea vivir de forma temporal en hoteles o en sitios adaptados dentro de los hospitales con el fin de prevenir el contagio a sus contactos y cumplir con las cuarentenas implementadas en caso de ser positivos o sospechosos para la infección (10). El riesgo existente de infectarse y morir para el personal de la salud en el momento de realización de la encuesta era alto. En la mayoría de los casos se trató de médicos y enfermeros mayores de 50 años que trabajan en asilos o centros de atención en salud no hospitalarios (13).
En total, 35 residentes (22,4 %) consultaron por soporte psiquiátrico o psicológico durante este periodo, y el 53 % manifestó que fueron afectados económicamente. No obstante, el 55,7 % reportó haber realizado actividad física y deporte, y el 62,8 % continuó con la práctica de alguna afición o actividad lúdica como ejecutar algún instrumento, manualidades o lectura de literatura no médica. El insomnio y otras alteraciones del sueño han sido documentados hasta en una tercera parte del personal de salud durante la pandemia. Estas condiciones se han relacionado con el desarrollo de actividades laborales en ambientes aislados, limitaciones de interacción con colegas, amigos, familiares y pacientes, preocupación e incertidumbre por el control de brote, y el temor de infectarse en el trabajo y trasmitir la infección a familiares y amigos (14). Las intervenciones psicosociales han demostrado ser necesarias en este tipo de crisis y sugeridas por múltiples organizaciones (10,12,15,18).
La mascarilla quirúrgica, la mascarilla N95, la bata, guantes, el visor de seguridad y gel antibacterial fueron elementos identificados como poco disponibles o no disponibles por un grupo importante de los encuestados. Sin embargo, en este periodo la Universidad implementó mecanismos de distribución de elementos de protección personal para todos los residentes, con el fin de mitigar el desabastecimiento y proteger a los médicos en formación. Al comparar los datos recolectados en nuestra encuesta, encontramos que no difieren con otras en Latinoamérica, como la realizada por Delgado (19), donde la mascarilla N95 estuvo disponible en el 56,1 % y el gel antibacterial en el 95 %, o la realizada por Mishra en la India (20), en la cual los elementos de protección personal fueron considerados adecuados en el 59,2 %.
Es de resaltar que la mayoría de los residentes (94,2 %) estaba dispuesta a retornar a sus sitios habituales de práctica con las adecuadas medidas y disponibilidad de equipos de bioseguridad. Durante los primeros seis meses de la pandemia, los residentes percibieron una gran variabilidad en la asistencia a las actividades hospitalarias como rondas, consulta externa, cirugía y urgencias. Para una tercera parte existió una disminución, con una ausencia completa en la consulta externa en el 23 % de los residentes y un poco menor al 7 % para la asistencia a cirugías, rondas y urgencias. Esta encuesta evidenció que el 81,4 % de los residentes en este periodo interrumpió las prácticas asistenciales en hospitales o centros de salud, con una inasistencia a los sitios de práctica en promedio de 31 días. Sin embargo, la mayoría logró realizar más del 80 % de las actividades programadas. Esta situación es semejante a la descrita por Zheng (21) en su estudio con residentes de último año de cirugía general, quienes, a pesar de las restricciones generadas por la pandemia, lograron obtener los requisitos mínimos para obtener su grado.
Al analizar las bitácoras de cirugías entre los residentes que realizan procedimientos quirúrgicos, es notoria la variación en la media del número de procedimientos mensuales de 23 en el mes de enero, cuando apenas iniciaba la pandemia, a 8 en abril y luego 15 para el mes de junio. Los meses de marzo, abril y mayo fueron los períodos de mayor afectación. El impacto en el entrenamiento clínicoquirúrgico de los residentes a nivel mundial ha sido percibido como deficiente, en concordancia con el estudio realizado por Mishra (20), donde el 80,7 % percibió de manera negativa el proceso de formación, y 62,4 % reportó una reducción mayor al 50 % del entrenamiento quirúrgico.
Entre las medidas de mitigación durante la pandemia, fue notorio el incremento de actividades de telesalud, una estrategia útil y ampliamente implementada durante esta crisis (22). El presente estudio evidenció la participación de 82 residentes (52,56 %) en actividades de telesalud, con intensidad horaria variable de acuerdo con el programa de residencia, desde un día hasta cinco días a la semana.
Múltiples publicaciones sugieren la estimulación y la implementación de prácticas en ambientes simulados con el fin de compensar los déficits generados por la falta de escenarios de práctica, además del uso de plataformas en línea con videos de cirugías pregrabadas y entrenamiento sobre procedimientos específicos que pueden ser descargados por los residentes (12,15). En el estudio, solo 10 residentes encuestados (6,41 %) tuvieron este tipo de actividades, mientras que 106 (67,65%) no tuvieron acceso a prácticas en simuladores y 40 (25,64 %) consideraron que estas actividades no aplican para su programa formativo, a pesar de que las estrategias en simulación se pueden adaptar para cualquier tipo de entrenamiento o especialidad (23).
Se identificó que 114 residentes (73,08 %), dedicaron parte de su tiempo a la realización de actividades de investigación. En promedio, la dedicación fue de 4 horas semanales, lo que corresponde al tiempo habitual semanal asignado por la Universidad para la investigación. Bajo esta consideración, la pandemia por COVID-19 y la falta de acceso a algunas actividades prácticas no aumentó el número de horas destinadas para investigación.
Otras actividades complementarias para mitigar los efectos de la pandemia en las actividades educativas incluyen la participación en seminarios web, telerreuniones o congresos en línea, lo que ha dado la oportunidad a estudiantes, profesores y expertos de interactuar y discutir contenido en tiempo real, con presentación de casos clínicos, con la posibilidad de tener espacios para preguntar y discutir sobre habilidades técnicas y no técnicas. Adicionalmente, los archivos pregrabados o canales de pódcast se han reportado como alternativas de aprendizaje que permiten mantener la formación en conocimientos teóricos (5,18,20,22,24-29). La mayoría de los residentes encuestados asistieron durante este periodo a eventos en línea y telerreuniones con docentes de sus programas de formación. Durante los primeros seis meses del año, en promedio, participaron en 12,65 eventos tipo seminario web o eventos académicos y en 5,21 telerreuniones en sus respectivos servicios. La totalidad de los residentes presentaron seminarios académicos en este periodo, en promedio 6,6 por mes, con un número de horas de formación académica destinada por semana en promedio de 28,64. Durante la pandemia, las reuniones y actividades de formación a través de la red fueron la norma y permitieron desarrollar y discutir aspectos teóricos.
Hay que reconocer que el presente estudio tiene varias limitantes. Primero, el sesgo de selección, donde alrededor de una tercera parte respondió la encuesta. Posiblemente la temporalidad y la naturaleza libre y voluntaria del diligenciamiento influyeron en la proporción de residentes que participaron en la misma. Segundo, las respuestas fueron autorreportadas, lo cual podría generar inexactitudes en la información, en especial al referirse a las bitácoras o registros de cirugía. De igual manera, este tipo de estudios puede no reflejar el comportamiento de la población estudiada en el contexto real. Por último, los participantes podrían suponer el propósito de las preguntas y responder ajustando sus respuestas en consecuencia (30). La tasa de respuesta de la encuesta fue del 37 %, por lo que no es posible generalizar los resultados a toda la población de residentes. A pesar de esto, consideramos que las respuestas obtenidas tienen un valor específico y proveen información no disponible previamente. Igualmente, con relación al universo estudiado, el tamaño de la muestra obtenida se considera óptimo, e incluso superior al reportado en otros estudios (2,11,12,17,20).
Los programas de especializaciones clínicas y quirúrgicas, debido a la pandemia del COVID-19, se vieron afectados en el primer semestre del 2020 como cualquier otro proceso educativo a nivel mundial. Identificamos cómo muchos programas presentaron modificaciones en sus agendas educativas, con una disminución del número de actividades asistenciales y prácticas y un aumento significativo de las actividades basadas en la tecnología de la información y la comunicación. Los residentes reportaron haber realizado más del 80 % de las actividades planeadas, adecuándose a los requerimientos mínimos necesarios. Las modificaciones pedagógicas en el contexto de la pandemia para especializaciones médicas se basan en recomendaciones para evitar afectación en la calidad educativa de los procesos de formación. El impacto y acogida de estas recomendaciones nacionales en la percepción de la formación de los residentes aún no está cuantificado. Más allá de las recomendaciones de expertos, se intenta verificar la percepción de afectación a través de un análisis basado en algunos parámetros tenidos en cuenta en la medición de la calidad en la educación de los posgrados médicos (15).
Un análisis más profundo sería necesario para estimar si existen diferencias en cuanto a la percepción de la formación, por medio de la estratificación de grupos de residentes por especialidades de manera individual en médicas y quirúrgicas. Los hallazgos del presente trabajo pueden ser un punto de partida para futuras discusiones relacionadas con la educación médica en contextos de limitaciones similares. Este y posteriores estudios complementarios con metodologías más robustas podrían considerarse un punto de partida para la implementación de intervenciones institucionales de bienestar estudiantil o replanteamiento de modelos pedagógicos que permitan una migración a nuevas tecnologías o el desarrollo de recursos avanzados de simulación, a la medida de competencias curriculares específicas.