Date received: 29/9/2021
Date accepted: 03/12/2021
Introducción
El síndrome destructivo de línea media es una entidad que genera inflamación y necrosis
del área centro facial que incluye las estructuras del tracto respiratorio superior
tanto supra como infrapalatinos, causado por una amplia variedad de etiologías que
van desde neoplásicas a enfermedades autoinmunes o infecciosas (1). Tabla 1.
Tabla 1
Diferentes etiologías asociadas con del síndrome destructivo de línea media
Dentro de las enfermedades infecciosas, la paracoccidioidomicosis es una de las etiologías
frecuentes en nuestro medio. Esta enfermedad esta geográficamente restringida a la
zona de América Latina, identificando casos desde México hasta Argentina, mostrando
mayor prevalencia en países como Brasil, Venezuela, Argentina y Colombia donde la
incidencia fluctúa entre 0,5-2,2 casos por 100.000 habitantes; considerándose endémica
en algunas zonas del país (2-4) y con Antioquia, Santander y Cundinamarca como los departamentos en donde más casos
se reportan (5).
En Colombia la infección se centra principalmente en áreas sobre los 1000 - 1499 metros
sobre el nivel del mar, con precipitaciones entre los 2000 y 2999 mm, presencia de
bosques húmedos y cultivos de café y tabaco (6). A pesar del conocimiento de estas características, es de notar que no se ha logrado
aislar regularmente el hongo en la naturaleza (7). Afecta principalmente a agricultores y pescadores (6), con un marcado predominio de hombres sobre mujeres llegando a ser hasta de 10:1
(8), ejemplificando el papel de los estrógenos en la resistencia a la infección (9).
Esta enfermedad es generada por hongos del género Paracoccidioides, los cuales exhiben
dimorfismo térmico (7,10) que les permite crecer como moho a temperaturas menores de 28°C y como levadura
a temperaturas entre 35°C a 37°C, presentando estas últimas la característica forma
de blastoconidia multigemante (7). La infección se adquiere por la inhalación de estructuras de la fase miceliar,
pudiendo desarrollar formas latentes que se pueden reactivar años después (8), llegando a reportarse periodos de latencia de hasta 30 años (11).
Presentamos el reporte de caso de un paciente de 59 años sin antecedentes relevantes,
quien se presenta con una lesión destructiva de línea media facial y se hace diagnóstico
de Paracoccidioidomicosis luego de identificar en un examen directo de la lesión ulcerada
de paladar la presencia de levaduras redondeadas, grandes, multigemantes con aspecto
de timón de barco compatibles con Paracoccidioides sp.
Caso clínico
Hombre de 59 años, residente en Valparaiso (Antioquia), agricultor, quien consulta
por cuadro de 5 años de evolución de lesiones en región oral, progresivas, que comprometen
labios y región nasal asociadas a disfonía, sialorrea y disfagia; contaba con un estudio
de biopsia e inmunohistoquímica previa reportada como lesión granulomatosa sin más
hallazgos. Ahora consulta por progresión de síntomas asociados a disnea de pequeños
esfuerzos. Al ingreso con lesión ulcerada de vestíbulo nasal bilateral, comprometiendo
labio superior, paladar, orofaringe, epiglotis (con amputación casi total de la misma
por lesiones), cambios inflamatorios de la mucosa de hipofaringe, amputación de la
epiglotis con lesiones ulceradas que comprometen casi toda la supraestructura laríngea,
pero con preservación de movilidad cordal, sin signos de compromiso subglótico. Es
llevado a microlaringoscopia con toma de biopsia y traqueostomía por riesgo de obstrucción
de vía aérea y mal control de secreciones; estudios de extensión evidenciaron la presencia
de micronódulos pulmonares en ambos lóbulos superiores; con la sospecha diagnóstica
de posible infección fúngica determinada por clínica y epidemiología, se solicitó
serología para hongos (Tabla 2 y 3).
Tabla 2
Resultado de la inmunofijación en gel de agar para Hongos
Tabla 3
Resultado de la fijación del complemento para Hongos
Los resultados de histopatología de muestras tomadas en procedimiento quirúrgico describen
en cornete medio y banda ventricular derecha mucosa, extenso infiltrado inflamatorio
de predominio polimorfonuclear y macrófagos, con presencia de células gigantes multinucleadas
de tipo Langhans y en la tinción de plata metenamina se identifica abundantes estructuras
micóticas con gemación múltiple de base ancha en aspecto de “timón de barco” (Figura 1), cultivos de epiglotis en sabouraud y mycosel reportan crecimiento de P. brasiliensis.
Figura 1
Tinción de plata metenamina. Se observan blastoconidias multigemantes en forma de
timón de barco.
Fuente: resultado histopatológico del paciente
Con los hallazgos serológicos y de inmunohistoquimica se consideró una paracoccidioidomicosis,
por lo que se inició manejo con anfotericina B 50 mg intravenoso cada 24 horas durante
14 días, seguido de itraconazol inicialmente con dosis de carga y seguido de una fase
de continuación de 200 mg cada 12 horas pautado por un año. Fue dado de alta con buena
evolución clínica, valorado ambulatoriamente con adecuada tolerancia al intraconazol
y marcada mejoría clínica dada por resolución de las lesiones descritas, mejoría en
control de secreciones y ausencia de disfagia. Estos resultados satisfactorios persisten
por 1 año de seguimiento posterior al inicio de tratamiento.
Discusión
En Colombia la paracoccidioidomicosis puede responder hasta por el 2 % de los casos
de síndrome de línea media (1). Se han descrito dos presentaciones clínicas de la enfermedad, una forma aguda/subaguda
caracterizada por compromiso del sistema retículo endotelial que se manifiesta clínicamente
por la presencia de fiebre, astenia, linfadenopatía difusa, hepatoesplenomegalia,
diarrea, ictericia, anemia, leucocitosis con eosinofilia y que raramente compromete
mucosas y pulmón (10,12,13). Por su parte, la forma crónica es la más común, se caracteriza por lesiones extra
pulmonares y representa una reactivación del hongo (8,12,14), que clínicamente presenta un comienzo insidioso con astenia, pérdida de peso y
disnea de esfuerzos, con una presentación multifocal en la mayoría de los casos.
El compromiso pulmonar usualmente es bilateral y simétrico, con engrosamiento intersticial
describiéndose un patrón de alas de mariposa con opacidad en zona media y enfisema
en las bases. Las lesiones cutáneas se dan usualmente por diseminación hematógena
y pueden presentar pápulas, nódulos y úlceras que se encuentran a menudo en cabeza
y cuello (15). El compromiso en mucosa está presente en aproximadamente un 58.7 % de los casos,
con lesiones localizadas en mucosa gingival y paladar con extensión a labios y nariz
(16-18). Estas lesiones son típicamente úlceras con focos granulomatosos hemorrágicos con
base dura e infiltrada (descrita como estomatitis moriforme) (19,20).
Histológicamente se caracteriza por ser un proceso granulomatoso, el cual se considera
el principal marcador de la fase crónica de la enfermedad (15,19), formado principalmente por linfocitos T y células efectoras (7).
El diagnóstico de la enfermedad está enfocado en evidenciar la presencia del microorganismo
en muestras clínicas, mediante muestras directas de lesiones activas, estudios histopatológicos,
serológicos y microbiológicos (20-23). La sensibilidad de los exámenes directos (KOH) varía desde el 85 % al 100 % en
función de la muestra obtenida (como en esputo, donde se puede encontrar hasta en
más del 85 % de los casos) (20).
Los estudios histopatológicos son normalmente recomendados para la búsqueda de formas
fúngicas y diferenciarla de otras micosis invasivas levaduriformes (Blastomyces dermatitidis,
Histoplasma capsulatum) (24): además, se pueden evidenciar granuloma con presencia de neutrófilos, macrófagos
activados y levaduras fagocitadas (8,25).
El cultivo es un proceso largo con tasas de positividad en aproximadamente el 85 %
de los casos y con un tiempo de incubación que varía entre los 20 a 30 días (14).
El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario, teniendo en cuenta el compromiso
multisistémico de la enfermedad, con necesidad de terapias antifúngicas prolongadas
con altas tasas de recaídas (26,27). Tabla 4.
Tabla 4
Tratamiento de la paracoccidioidomicosis
La anfotericina B es una alternativa útil en formas graves de la enfermedad y durante
las primeras 12 semanas de embarazo; sin embargo, se requiere continuar manejo con
azoles o sulfonas como mantenimiento para evitar recaídas (3,17,27).
Dentro de los triazoles, el itraconazol es el medicamento preferido para el tratamiento
de formas leves a moderadas y como terapia de mantenimiento en aquellos casos graves
manejados con anfotericina B, utilizado en pautas de 6 a 9 meses (7), presentando menores tasas de recaída en comparación con otros medicamentos. Tanto
el itraconazol como el voriconazol son opciones para el manejo de la infección en
el sistema nervioso central (28). Otros triazoles como el isavuconazol y el posaconazol son alternativas que se han
mostrado efectivas (29).
Se han determinado criterios de recuperación de la enfermedad basados en hallazgos
clínicos, micológicos, radiológicos e inmunológicos; siendo estos la ausencia de signos
y síntomas de la enfermedad, la negativización de cultivos en tejidos previamente
afectados, la disminución de los títulos de anticuerpos y la estabilidad de lesiones
radiológicas (27).
Como se evidencia en el caso clínico presentado, la presunción y sospecha diagnóstica
que incluya patología infecciosa de este tipo es de vital importancia para un adecuado
diagnóstico; de lo contrario, a pesar de la realización de estudio histopatológico,
puede no realizarse y de esta forma permitir la progresión de la enfermedad al no
realizar el tratamiento apropiado. Si bien el manejo se basa en tratamiento médico
sistémico con antimicótico, en ocasiones se requiere manejo quirúrgico por el compromiso
asociado que puede presentar la vía aérea.
Conclusión
La paracoccidioidomicosis como causante de síndrome destructivo de línea media es
una entidad a tener en cuenta nuestro entorno y presenta un reto diagnóstico y terapéutico
para el clínico.
Agradecimientos
Los autores agraden al departamento de patología de la Universidad de Antioquia por
la disposición para ayudarnos a obtener las imágenes de histopatología y a Erika Andrea
Sanchez Cifuentes del grupo de Micología médica por realizar la revisión del manuscrito.
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an Off Publ Infect Dis Soc Am.201663335636210.1093/cid/ciw305