106
HISTORIA DE LA MEDICINA
La ciencia del juicio clínico de Alvan Feinstein: una
solución a las brechas entre la investigación y la
clínica
Diego Alejandro Estrada-Mesa1 , Luis Felipe Higuita-Gutiérrez 1,2
1 Universidad Cooperativa de Colombia.
2 Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
INFORMACIÓN ARTÍCULO
Palabras clave
Epidemiología Clínica;
Ética Médica;
Medicina Basada en la Evidencia;
Razonamiento Clínico
Recibido: septiembre 28 de 2022
Aceptado: marzo 8 de 2023
Correspondencia:
Diego Alejandro Estrada Mesa
diego.estrada@campusucc.edu.co
Cómo citar: Estrada-Mesa DA, Higuita-Gutié-
rrez LF. La ciencia del juicio clínico de Alvan Fe-
instein: una solución a las brechas entre la in-
vestigación y la clínica. Iatreia [Internet]. 2024
Ene-Mar;37(1):106-118.
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.227
Copyright: © 2023
Universidad de Antioquia.
RESUMEN
Después de la Segunda Guerra Mundial, uno de los grandes problemas pro-
fesionales de la medicina resaltado por los facultativos ha sido las brechas
entre la investigación y el ejercicio clínico. La autoridad de los médicos se
fundamentaba en ciertas condiciones de autonomía profesional. Sin em-
bargo, también predominaba la idea de que las decisiones médicas son
científicamente inabordables porque dependen de datos obtenidos por
personas, y analizados por los seres humanos. La investigación en los la-
boratorios expresaba el orden y rigor de la ciencia; mientras que la clíni-
ca estaba anclada en una tradición que dotada al profesional de poderes
excesivos. Buena parte de las investigaciones y producciones académicas
realizadas por Alvan Feinstein en el contexto norteamericano de posguerra
serán vitales tanto para el desarrollo de una ciencia del juicio clínico como
para la apuesta de cerrar las brechas entre la clínica y la investigación. A
continuación, se destacan algunos aspectos de dicha propuesta. Se trata
de una opción de interés para los profesionales de la salud en la medida en
que representa una defensa tanto de las bases humanistas del concepto
clásico de Juicio Clínico, como una apología al racionalismo científico mo-
derno, que se enfoca en el entrenamiento de la maquinaria perceptiva del
médico para orientar los mecanismos de observación y debida clasificación
de los pacientes.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
HISTORIA DE LA MEDICINA
La ciencia del juicio clínico de Alvan Feinstein: una
solución a las brechas entre la investigación y la
clínica
Diego Alejandro Estrada-Mesa1 , Luis Felipe Higuita-Gutiérrez 1,2
1 Universidad Cooperativa de Colombia.
2 Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
INFORMACIÓN ARTÍCULO
Palabras clave
Epidemiología Clínica;
Ética Médica;
Medicina Basada en la Evidencia;
Razonamiento Clínico
Recibido: septiembre 28 de 2022
Aceptado: marzo 8 de 2023
Correspondencia:
Diego Alejandro Estrada Mesa
diego.estrada@campusucc.edu.co
Cómo citar: Estrada-Mesa DA, Higuita-Gutié-
rrez LF. La ciencia del juicio clínico de Alvan Fe-
instein: una solución a las brechas entre la in-
vestigación y la clínica. Iatreia [Internet]. 2024
Ene-Mar;37(1):106-118.
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.227
Copyright: © 2023
Universidad de Antioquia.
RESUMEN
Después de la Segunda Guerra Mundial, uno de los grandes problemas pro-
fesionales de la medicina resaltado por los facultativos ha sido las brechas
entre la investigación y el ejercicio clínico. La autoridad de los médicos se
fundamentaba en ciertas condiciones de autonomía profesional. Sin em-
bargo, también predominaba la idea de que las decisiones médicas son
científicamente inabordables porque dependen de datos obtenidos por
personas, y analizados por los seres humanos. La investigación en los la-
boratorios expresaba el orden y rigor de la ciencia; mientras que la clíni-
ca estaba anclada en una tradición que dotada al profesional de poderes
excesivos. Buena parte de las investigaciones y producciones académicas
realizadas por Alvan Feinstein en el contexto norteamericano de posguerra
serán vitales tanto para el desarrollo de una ciencia del juicio clínico como
para la apuesta de cerrar las brechas entre la clínica y la investigación. A
continuación, se destacan algunos aspectos de dicha propuesta. Se trata
de una opción de interés para los profesionales de la salud en la medida en
que representa una defensa tanto de las bases humanistas del concepto
clásico de Juicio Clínico, como una apología al racionalismo científico mo-
derno, que se enfoca en el entrenamiento de la maquinaria perceptiva del
médico para orientar los mecanismos de observación y debida clasificación
de los pacientes.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
107
HISTORY OF MEDICINE
Alvan Feinstein’s Science of Clinical Judgment:
A Solution to the Gaps between Research and
Clinical Practice
Diego Alejandro Estrada-Mesa 1 , Luis Felipe Higuita-Gutiérrez 1,2
1 Cooperative University of Colombia.
2 University of Antioquia, Medellin, Colombia.
ARTICLE INFORMATION
Keywords
Clinical Epidemiology;
Clinical Reasoning;
Evidence-Based Medicine;
Medical Ethics
Received: September 28, 2022
Accepted: March 8, 2023
Correspondence:
Diego Alejandro Estrada Mesa
diego.estrada@campsucc.edu.co
How to cite: Estrada-Mesa DA, Higuita-Gu-
tiérrez LF. Alvan Feinstein’s Science of Clinical
Judgement: A Solution to the Gaps between
Research and Clinical Practice. Iatreia [Inter-
net]. 2024 Jan-Mar;37(1):106-118.
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.227
Copyright: © 2023
Universidad de Antioquia.
ABSTRACT
Following the Second World War, a prominent professional challenge in
medicine, highlighted by practitioners, has been the divide between re-
search and clinical practice. Medical authority was rooted in specific con-
ditions of professional autonomy. Yet, there was a prevailing notion that
medical decisions were scientifically elusive due to their reliance on data
acquired and analyzed by individuals. While laboratory research epitomized
scientific order and rigor, clinical practice was entrenched in a tradition that
endowed practitioners with undue authority. Much of Alvan Feinstein’s
post-war research and academic contributions in the American context be-
came pivotal both in the development of a science of clinical judgment and
in the endeavor to bridge the gap between clinical practice and research.
This paper underscores certain facets of his proposal. This approach is of
interest to healthcare professionals as it champions the humanistic founda-
tions of the classical concept of Clinical Judgment, whilst also advocating
for modern scientific rationalism. It emphasizes training the physician’s per-
ceptual machinery to enhance observation mechanisms and the accurate
categorization of patients.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
HISTORY OF MEDICINE
Alvan Feinstein’s Science of Clinical Judgment:
A Solution to the Gaps between Research and
Clinical Practice
Diego Alejandro Estrada-Mesa 1 , Luis Felipe Higuita-Gutiérrez 1,2
1 Cooperative University of Colombia.
2 University of Antioquia, Medellin, Colombia.
ARTICLE INFORMATION
Keywords
Clinical Epidemiology;
Clinical Reasoning;
Evidence-Based Medicine;
Medical Ethics
Received: September 28, 2022
Accepted: March 8, 2023
Correspondence:
Diego Alejandro Estrada Mesa
diego.estrada@campsucc.edu.co
How to cite: Estrada-Mesa DA, Higuita-Gu-
tiérrez LF. Alvan Feinstein’s Science of Clinical
Judgement: A Solution to the Gaps between
Research and Clinical Practice. Iatreia [Inter-
net]. 2024 Jan-Mar;37(1):106-118.
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.227
Copyright: © 2023
Universidad de Antioquia.
ABSTRACT
Following the Second World War, a prominent professional challenge in
medicine, highlighted by practitioners, has been the divide between re-
search and clinical practice. Medical authority was rooted in specific con-
ditions of professional autonomy. Yet, there was a prevailing notion that
medical decisions were scientifically elusive due to their reliance on data
acquired and analyzed by individuals. While laboratory research epitomized
scientific order and rigor, clinical practice was entrenched in a tradition that
endowed practitioners with undue authority. Much of Alvan Feinstein’s
post-war research and academic contributions in the American context be-
came pivotal both in the development of a science of clinical judgment and
in the endeavor to bridge the gap between clinical practice and research.
This paper underscores certain facets of his proposal. This approach is of
interest to healthcare professionals as it champions the humanistic founda-
tions of the classical concept of Clinical Judgment, whilst also advocating
for modern scientific rationalism. It emphasizes training the physician’s per-
ceptual machinery to enhance observation mechanisms and the accurate
categorization of patients.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
108Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
INTRODUCCIÓN
El juicio clínico ha sido definido como una habilidad desarrollada a partir de la experiencia de los
médicos con pacientes individuales y colegas, que les permite a los facultativos discernir desde
diferentes fuentes de información lo más conveniente para un paciente (1). Tristam Engelhardt, a
su vez, plantea que el juicio clínico es la capacidad de formar diagnósticos, adelantar pronósticos
y tomar decisiones de tratamiento que ayuden al paciente o que al menos no le hagan daño (2).
Después de la Segunda Guerra Mundial, la idea o el concepto de juicio clínico, de especial
veneración dentro de la tradición médica, sufrió importantes cambios en diferentes sentidos. La
aparición de los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorios (ECCA) y su asentamiento en el contexto
de posguerra (3), el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) desde la década de 1970 (4), y la
constitución de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en la década de 1990 (5), han transforma-
do la forma como los clínicos comprenden los modos de razonamiento y toma de decisiones. Más
exactamente, estos cambios han sido interpretados por muchos expertos como la introducción
de distintos mecanismos que pretenden fortalecer la orientación científica de la medicina, lo que
ha sido interpretado como un alejamiento de una tradición que reivindicaba la importancia de ‘lo
subjetivo’ y de los componentes humanistas y ‘artísticos’ del juicio (6).
El movimiento de la MBE se ha constituido en una de las apuestas más importantes que ha
abanderado la intención profesional de hacer del juicio de los médicos una fuente de autoridad
más científica para la toma de decisiones médicas (7). Esta iniciativa se ha mostrado como un pro-
yecto que pretende cerrar las brechas entre la práctica clínica y la investigación (8). Sus precursores
la han definido como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica dis-
ponible para la mejora de la toma de decisiones sobre pacientes individuales (9). También se ha
planteado que la MBE es un nuevo paradigma de la educación y la práctica de la medicina basado
en la identificación, interpretación crítica y aplicación de la evidencia científica disponible sobre
pacientes individuales; la valoración de los recursos humanos, tecnológicos y económicos disponi-
bles para la atención en salud, y el reconocimiento de los valores y preferencias de los pacientes al
momento de tomar decisiones (10).
Desde finales de 1990, se ha logrado identificar un importante material crítico con respecto a la
propuesta de la MBE (11). Muchas de las críticas planteadas a este movimiento han resaltado que,
con esta orientación, se promueve una medicina estandarizada que se aleja de los mandatos tra-
dicionales del ejercicio clínico de enfocar la atención médica en los pacientes individuales (12-13).
En una dirección similar, varios enfatizaron en que los hallazgos de los resultados promedio de los
estudios clínicos no necesariamente son aplicables sobre pacientes singulares (14-15). Según esto,
la predilección por las herramientas de la epidemiología clínica, que se centran en criterios pobla-
cionales y no individuales, provoca un ‘borramiento del paciente’ y reduce el razonamiento del mé-
dico, para favorecer especialmente a los sectores administrativos que se enfocan en la contención
de costos, pero privan a los pacientes de una atención auténticamente individualizada (16-18). La
proliferación de GPC basadas en la evidencia en el tiempo reciente, a su vez, ha agudizado la idea de
que la medicina en la actualidad es una ‘medicina de libro de cocina’ altamente politizada y regida
por normas que ahogan cada vez más la ‘libertad clínica’ (19). Más recientemente, se ha resaltado
que los esfuerzos de la MBE por automatizar el uso de la evidencia, a través sistemas informáticos
de apoyo a la toma de decisiones, pueden desplazar los aspectos singulares de la clínica y la va-
riedad de matices que permiten el desarrollo de una buena atención. Se ha especificado que esto
puede ocurrir con médicos inexpertos, que temerosos ante algún tipo de problema legal o ético,
se soportan mecánicamente en las tecnologías de apoyo, con lo que obstan la formación de una
experiencia clínica más sensible y tolerante ante la incertidumbre y más afín con las necesidades
individuales de los pacientes (20).
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
INTRODUCCIÓN
El juicio clínico ha sido definido como una habilidad desarrollada a partir de la experiencia de los
médicos con pacientes individuales y colegas, que les permite a los facultativos discernir desde
diferentes fuentes de información lo más conveniente para un paciente (1). Tristam Engelhardt, a
su vez, plantea que el juicio clínico es la capacidad de formar diagnósticos, adelantar pronósticos
y tomar decisiones de tratamiento que ayuden al paciente o que al menos no le hagan daño (2).
Después de la Segunda Guerra Mundial, la idea o el concepto de juicio clínico, de especial
veneración dentro de la tradición médica, sufrió importantes cambios en diferentes sentidos. La
aparición de los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorios (ECCA) y su asentamiento en el contexto
de posguerra (3), el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) desde la década de 1970 (4), y la
constitución de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en la década de 1990 (5), han transforma-
do la forma como los clínicos comprenden los modos de razonamiento y toma de decisiones. Más
exactamente, estos cambios han sido interpretados por muchos expertos como la introducción
de distintos mecanismos que pretenden fortalecer la orientación científica de la medicina, lo que
ha sido interpretado como un alejamiento de una tradición que reivindicaba la importancia de ‘lo
subjetivo’ y de los componentes humanistas y ‘artísticos’ del juicio (6).
El movimiento de la MBE se ha constituido en una de las apuestas más importantes que ha
abanderado la intención profesional de hacer del juicio de los médicos una fuente de autoridad
más científica para la toma de decisiones médicas (7). Esta iniciativa se ha mostrado como un pro-
yecto que pretende cerrar las brechas entre la práctica clínica y la investigación (8). Sus precursores
la han definido como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica dis-
ponible para la mejora de la toma de decisiones sobre pacientes individuales (9). También se ha
planteado que la MBE es un nuevo paradigma de la educación y la práctica de la medicina basado
en la identificación, interpretación crítica y aplicación de la evidencia científica disponible sobre
pacientes individuales; la valoración de los recursos humanos, tecnológicos y económicos disponi-
bles para la atención en salud, y el reconocimiento de los valores y preferencias de los pacientes al
momento de tomar decisiones (10).
Desde finales de 1990, se ha logrado identificar un importante material crítico con respecto a la
propuesta de la MBE (11). Muchas de las críticas planteadas a este movimiento han resaltado que,
con esta orientación, se promueve una medicina estandarizada que se aleja de los mandatos tra-
dicionales del ejercicio clínico de enfocar la atención médica en los pacientes individuales (12-13).
En una dirección similar, varios enfatizaron en que los hallazgos de los resultados promedio de los
estudios clínicos no necesariamente son aplicables sobre pacientes singulares (14-15). Según esto,
la predilección por las herramientas de la epidemiología clínica, que se centran en criterios pobla-
cionales y no individuales, provoca un ‘borramiento del paciente’ y reduce el razonamiento del mé-
dico, para favorecer especialmente a los sectores administrativos que se enfocan en la contención
de costos, pero privan a los pacientes de una atención auténticamente individualizada (16-18). La
proliferación de GPC basadas en la evidencia en el tiempo reciente, a su vez, ha agudizado la idea de
que la medicina en la actualidad es una ‘medicina de libro de cocina’ altamente politizada y regida
por normas que ahogan cada vez más la ‘libertad clínica’ (19). Más recientemente, se ha resaltado
que los esfuerzos de la MBE por automatizar el uso de la evidencia, a través sistemas informáticos
de apoyo a la toma de decisiones, pueden desplazar los aspectos singulares de la clínica y la va-
riedad de matices que permiten el desarrollo de una buena atención. Se ha especificado que esto
puede ocurrir con médicos inexpertos, que temerosos ante algún tipo de problema legal o ético,
se soportan mecánicamente en las tecnologías de apoyo, con lo que obstan la formación de una
experiencia clínica más sensible y tolerante ante la incertidumbre y más afín con las necesidades
individuales de los pacientes (20).
109Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Particularmente, los promotores del movimiento vienen planteando declaraciones desde finales
de 1990 orientadas a responder a muchas de estas críticas. En un comentario realizado en 1996, los
precursores de la MBE reconocen una idea del juicio clínico, centrada en la integración de la mejor
evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática con la experiencia individual del
clínico y los valores y preferencias de los pacientes (9). Según esto, un buen médico se vale de su
experiencia y de la información suministrada por la investigación clínica. Poner por encima uno de
estos elementos en detrimento de los demás, implicaría un mal uso de la MBE. Los defensores de este
modelo han reiterado en distintas declaraciones que, sin la experiencia clínica, la práctica podría ser
tiranizada por la evidencia, pues esta puede ser inadecuada para un paciente individual. Por otra parte,
tomar decisiones prescindiendo de la evidencia implicaría privilegiar los sesgos individuales del clínico
y una experiencia que es siempre limitada, y corre el riesgo de caer en desactualización (9).
En comentarios posteriores realizados por los promotores del movimiento, se ha visto la exper-
ticia clínica como el núcleo de la toma de decisión, en la medida en que integra las circunstancias
clínicas del paciente, las acciones y preferencias de estos últimos, y la evidencia externa de inves-
tigación (21). Para los entusiastas de este modelo, más que representar una anulación del juicio, la
aparición de la MBE implica su ampliación y mejora debido al refinamiento de la evidencia propio
de los mecanismos regulatorios que se han venido introduciendo en los últimos veinte años para
garantizar una mayor confiabilidad y validez de la evidencia (22-23). No hay que olvidar, además, la
importancia que la marca ‘basado en la evidencia’ les ha otorgado a las GPC en los últimos veinte
años, no sólo como medios de divulgación de la evidencia que facilitan el acceso a información
actualizada, depurada y regulada por paneles de expertos, sino como ‘dispositivos’ para el gobierno
del juicio de los médicos (24).
Por otra parte, publicaciones más recientes han acentuado la idea según la cual la MBE cons-
truye un juicio clínico basado en los pacientes al incluir la importancia de los valores y preferencias
del paciente informado (10). Esto implica valorar nuevamente la importancia del juicio clínico com-
prendido en su sentido más clásico, que es el de ofrecer una atención individualizada (20). Montori
y Guyatt consideran que la valoración y consideración de los valores y preferencias de los pacientes,
esto es, tanto las perspectivas, creencias y expectativas y objetivos del paciente con respecto a la
vida y la salud, como los procesos complejos a partir de los cuales las personas consideran las opcio-
nes disponibles y sus posibles beneficios, daños, costos e inconvenientes (23), ha representado una
evolución del juicio clínico basado en la evidencia, es decir, ha propiciado el desarrollo de una MBE
más afín con los intereses de los pacientes y sus puntos de vista (23). En Reino Unido se considera,
por ejemplo, que la participación del paciente en la toma de decisiones es un derecho del paciente;
mientras que la idea de una medicina de alta calidad en los Estados Unidos está asociada al desarro-
llo de una atención médica centrada en el paciente y basada en la evidencia (23).
Es cierto que las polémicas asociadas a los condicionamientos externos propiciados por los finan-
ciadores provenientes de la industria farmacéutica y tecnológica manchan e introducen una corrup-
ción no deseable dentro de la MBE (20). Los defensores del movimiento reconocen que ha habido un
aumento dramático de la financiación de la investigación con fines de lucro (20) y resaltan el problema
de los estudios sesgados. Por tal motivo, una característica del juicio clínico basado en la evidencia
debe ser priorizar el cultivo del escepticismo y la crítica frente a las fuentes que determinan la produc-
ción de la evidencia (23). Altamente receptivos frente a la crítica (22), los creadores y seguidores de la
MBE han reconocido la importancia de ahondar en investigaciones y trabajos filosóficos sobre temas
como el juicio clínico (25). La investigación en psicología cognitiva desde la década de 1960 sobre este
asunto es ciertamente abundante (26). Durante la década de 1970, se desarrollaron abordajes filosófi-
cos importantes (2); mientras que en la actualidad se ha presentado un reavivamiento de este campo
de investigación a partir de miradas interdisciplinarias y la emergencia de nuevas problemáticas como
el desarrollo de la medicina personalizada o medicina de la precisión (27-28).
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Particularmente, los promotores del movimiento vienen planteando declaraciones desde finales
de 1990 orientadas a responder a muchas de estas críticas. En un comentario realizado en 1996, los
precursores de la MBE reconocen una idea del juicio clínico, centrada en la integración de la mejor
evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática con la experiencia individual del
clínico y los valores y preferencias de los pacientes (9). Según esto, un buen médico se vale de su
experiencia y de la información suministrada por la investigación clínica. Poner por encima uno de
estos elementos en detrimento de los demás, implicaría un mal uso de la MBE. Los defensores de este
modelo han reiterado en distintas declaraciones que, sin la experiencia clínica, la práctica podría ser
tiranizada por la evidencia, pues esta puede ser inadecuada para un paciente individual. Por otra parte,
tomar decisiones prescindiendo de la evidencia implicaría privilegiar los sesgos individuales del clínico
y una experiencia que es siempre limitada, y corre el riesgo de caer en desactualización (9).
En comentarios posteriores realizados por los promotores del movimiento, se ha visto la exper-
ticia clínica como el núcleo de la toma de decisión, en la medida en que integra las circunstancias
clínicas del paciente, las acciones y preferencias de estos últimos, y la evidencia externa de inves-
tigación (21). Para los entusiastas de este modelo, más que representar una anulación del juicio, la
aparición de la MBE implica su ampliación y mejora debido al refinamiento de la evidencia propio
de los mecanismos regulatorios que se han venido introduciendo en los últimos veinte años para
garantizar una mayor confiabilidad y validez de la evidencia (22-23). No hay que olvidar, además, la
importancia que la marca ‘basado en la evidencia’ les ha otorgado a las GPC en los últimos veinte
años, no sólo como medios de divulgación de la evidencia que facilitan el acceso a información
actualizada, depurada y regulada por paneles de expertos, sino como ‘dispositivos’ para el gobierno
del juicio de los médicos (24).
Por otra parte, publicaciones más recientes han acentuado la idea según la cual la MBE cons-
truye un juicio clínico basado en los pacientes al incluir la importancia de los valores y preferencias
del paciente informado (10). Esto implica valorar nuevamente la importancia del juicio clínico com-
prendido en su sentido más clásico, que es el de ofrecer una atención individualizada (20). Montori
y Guyatt consideran que la valoración y consideración de los valores y preferencias de los pacientes,
esto es, tanto las perspectivas, creencias y expectativas y objetivos del paciente con respecto a la
vida y la salud, como los procesos complejos a partir de los cuales las personas consideran las opcio-
nes disponibles y sus posibles beneficios, daños, costos e inconvenientes (23), ha representado una
evolución del juicio clínico basado en la evidencia, es decir, ha propiciado el desarrollo de una MBE
más afín con los intereses de los pacientes y sus puntos de vista (23). En Reino Unido se considera,
por ejemplo, que la participación del paciente en la toma de decisiones es un derecho del paciente;
mientras que la idea de una medicina de alta calidad en los Estados Unidos está asociada al desarro-
llo de una atención médica centrada en el paciente y basada en la evidencia (23).
Es cierto que las polémicas asociadas a los condicionamientos externos propiciados por los finan-
ciadores provenientes de la industria farmacéutica y tecnológica manchan e introducen una corrup-
ción no deseable dentro de la MBE (20). Los defensores del movimiento reconocen que ha habido un
aumento dramático de la financiación de la investigación con fines de lucro (20) y resaltan el problema
de los estudios sesgados. Por tal motivo, una característica del juicio clínico basado en la evidencia
debe ser priorizar el cultivo del escepticismo y la crítica frente a las fuentes que determinan la produc-
ción de la evidencia (23). Altamente receptivos frente a la crítica (22), los creadores y seguidores de la
MBE han reconocido la importancia de ahondar en investigaciones y trabajos filosóficos sobre temas
como el juicio clínico (25). La investigación en psicología cognitiva desde la década de 1960 sobre este
asunto es ciertamente abundante (26). Durante la década de 1970, se desarrollaron abordajes filosófi-
cos importantes (2); mientras que en la actualidad se ha presentado un reavivamiento de este campo
de investigación a partir de miradas interdisciplinarias y la emergencia de nuevas problemáticas como
el desarrollo de la medicina personalizada o medicina de la precisión (27-28).
110Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Entretanto, algunos autores insisten en que, a pesar del apoyo de la MBE a la experiencia y los
valores y preferencias de los pacientes, se sigue dando prioridad a los datos cuantificados de gran-
des poblaciones de pacientes (29). Dada la predilección de este movimiento por las herramientas
actuariales, se precisa que hace falta ahondar en los enfoques narrativos y humanísticos del juicio
y en los aspectos filosóficos y éticos (1). La filósofa Rani Lil Anjum planteaba recientemente que los
enfoques orientados hacia la idea de centrar la medicina basada en la evidencia hacia la persona
no son completamente científicos y se restringen al ámbito ético de la atención. La mayoría de los
aspectos dentro de la discusión en la MBE, plantea la autora, se han centrado en la teoría, la meto-
dología y la evidencia, mientras que los discursos centrados en la persona introducen un lenguaje
más social y moral (30).
Desde una óptica más afín a la historia epistemológica y a la filosofía de la medicina, con el
ánimo de ofrecer una contribución a esta discusión en torno al juicio clínico, rescatamos algunos
desarrollos fundamentales de Alvan Feinstein (1925 - 2001). Nacido en Philadelphia y formado en
la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago, identificamos en este médico un aporte fun-
damental frente al problema de las brechas entre la investigación y la clínica advertidos en el con-
texto de posguerra. Algunos trabajos han resaltado las influencias del trabajo de Feinstein en la
MBE (31). Esta última nació a raíz de los mismos problemas que Feinstein había identificado en la
década de 1960. Sin embargo, en diferentes trabajos, el clínico norteamericano se mostró bastante
crítico frente a la propuesta elaborada por el grupo de trabajo de la Universidad de McMaster (32-
33). Planteamos que las ideas de Feinstein, que inspiraron sin duda los orígenes de la MBE, están
orientadas sobre el proyecto de edificar una ciencia del juicio clínico; proyecto que expresa una
distancia importante frente a lo logrado por el movimiento nacido en Canadá. Para ofrecer una
atención individualizada, reconocer los ideales éticos no es suficiente. El uso inmoderado de la epi-
demiología clínica puede generar una desviación ideológica de la medicina, esto es, un descuido
del fortalecimiento de una ciencia del juicio clínico que desarrolla y pondera de una manera equili-
brada instrumentos y conocimientos específicos para abordar los padecimientos de los pacientes.
LA CIENCIA DEL JUICIO CLÍNICO DE FEINSTEIN
En el siglo XX la clínica y la investigación clínica estaban gobernadas por la hegemonía de la medici-
na experimental y de laboratorio. En los primeros cincuenta años del pasado siglo predominó un ré-
gimen de verdad determinista, teórica, que privilegiaba las comprensiones causales de los mecanis-
mos de las enfermedades y de las terapéuticas adecuadas. Un juicio clínico bien formado dependía
enormemente de esta lógica y conocimientos. Dentro de este ideal de objetividad, predominaba el
razonamiento fisiopatológico y nosológico, la extrapolación de la teoría y las investigaciones en las
que los clínicos imitaban los experimentos de laboratorio al pie de la cama (34).
El criterio de los clínicos para tomar decisiones sobre pacientes individuales descansaba en
sus saberes y experiencias. Hacia 1950 se plantea que había un alto nivel de autonomía médica
en los países desarrollados (35). La autonomía médica para evaluar, juzgar y aplicar la terapia indi-
vidual estaba sustentada en la certificación formal de los médicos, acreditada por sus estudios. Se
consideraba que el arte de la medicina consistía justamente en individualizar la terapia para cada
caso particular (4). Esta apreciación coincide con lo planteado por Marc Berg, quien enfatiza que los
editoriales y libros de texto en el período de posguerra en los Estados Unidos describían la medicina
como una aplicación ingeniosa del conocimiento científico en pacientes individuales (36). Estaba
firmemente arraigada la idea de que una medicina de calidad sólo podía garantizarse bajo ciertas
condiciones de autonomía médica.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Entretanto, algunos autores insisten en que, a pesar del apoyo de la MBE a la experiencia y los
valores y preferencias de los pacientes, se sigue dando prioridad a los datos cuantificados de gran-
des poblaciones de pacientes (29). Dada la predilección de este movimiento por las herramientas
actuariales, se precisa que hace falta ahondar en los enfoques narrativos y humanísticos del juicio
y en los aspectos filosóficos y éticos (1). La filósofa Rani Lil Anjum planteaba recientemente que los
enfoques orientados hacia la idea de centrar la medicina basada en la evidencia hacia la persona
no son completamente científicos y se restringen al ámbito ético de la atención. La mayoría de los
aspectos dentro de la discusión en la MBE, plantea la autora, se han centrado en la teoría, la meto-
dología y la evidencia, mientras que los discursos centrados en la persona introducen un lenguaje
más social y moral (30).
Desde una óptica más afín a la historia epistemológica y a la filosofía de la medicina, con el
ánimo de ofrecer una contribución a esta discusión en torno al juicio clínico, rescatamos algunos
desarrollos fundamentales de Alvan Feinstein (1925 - 2001). Nacido en Philadelphia y formado en
la Escuela de Medicina de la Universidad de Chicago, identificamos en este médico un aporte fun-
damental frente al problema de las brechas entre la investigación y la clínica advertidos en el con-
texto de posguerra. Algunos trabajos han resaltado las influencias del trabajo de Feinstein en la
MBE (31). Esta última nació a raíz de los mismos problemas que Feinstein había identificado en la
década de 1960. Sin embargo, en diferentes trabajos, el clínico norteamericano se mostró bastante
crítico frente a la propuesta elaborada por el grupo de trabajo de la Universidad de McMaster (32-
33). Planteamos que las ideas de Feinstein, que inspiraron sin duda los orígenes de la MBE, están
orientadas sobre el proyecto de edificar una ciencia del juicio clínico; proyecto que expresa una
distancia importante frente a lo logrado por el movimiento nacido en Canadá. Para ofrecer una
atención individualizada, reconocer los ideales éticos no es suficiente. El uso inmoderado de la epi-
demiología clínica puede generar una desviación ideológica de la medicina, esto es, un descuido
del fortalecimiento de una ciencia del juicio clínico que desarrolla y pondera de una manera equili-
brada instrumentos y conocimientos específicos para abordar los padecimientos de los pacientes.
LA CIENCIA DEL JUICIO CLÍNICO DE FEINSTEIN
En el siglo XX la clínica y la investigación clínica estaban gobernadas por la hegemonía de la medici-
na experimental y de laboratorio. En los primeros cincuenta años del pasado siglo predominó un ré-
gimen de verdad determinista, teórica, que privilegiaba las comprensiones causales de los mecanis-
mos de las enfermedades y de las terapéuticas adecuadas. Un juicio clínico bien formado dependía
enormemente de esta lógica y conocimientos. Dentro de este ideal de objetividad, predominaba el
razonamiento fisiopatológico y nosológico, la extrapolación de la teoría y las investigaciones en las
que los clínicos imitaban los experimentos de laboratorio al pie de la cama (34).
El criterio de los clínicos para tomar decisiones sobre pacientes individuales descansaba en
sus saberes y experiencias. Hacia 1950 se plantea que había un alto nivel de autonomía médica
en los países desarrollados (35). La autonomía médica para evaluar, juzgar y aplicar la terapia indi-
vidual estaba sustentada en la certificación formal de los médicos, acreditada por sus estudios. Se
consideraba que el arte de la medicina consistía justamente en individualizar la terapia para cada
caso particular (4). Esta apreciación coincide con lo planteado por Marc Berg, quien enfatiza que los
editoriales y libros de texto en el período de posguerra en los Estados Unidos describían la medicina
como una aplicación ingeniosa del conocimiento científico en pacientes individuales (36). Estaba
firmemente arraigada la idea de que una medicina de calidad sólo podía garantizarse bajo ciertas
condiciones de autonomía médica.
111Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Sin embargo, uno de los primeros problemas asociados a la autonomía médica, la libertad clíni-
ca y al juicio médico tradicional tenía que ver con la enorme brecha advertida por los expertos entre
la investigación y la clínica (3,31). En el ámbito de la clínica estaba firmemente establecida la idea
que las decisiones terapéuticas son científicamente inabordables porque dependen de datos clíni-
cos obtenidos por personas y analizados por los mismos seres humanos. Predominaba una suerte
de escepticismo que fungía como obstáculo y que legitimaba la ineficacia y falta de calidad de los
servicios médicos. Diferentes ámbitos inmediatos de la medicina avanzaban de manera importante
en términos científicos y tecnológicos, pero la forma como pensaban y razonaban los médicos se-
guía anclada a la tradición y a justificaciones autoritarias.
El aumento de la investigación clínica y epidemiológica que comenzó a presentarse en el pe-
ríodo de posguerra llevó a que las observaciones clínicas fuesen esenciales dentro de una nueva
empresa que exigía precisión en los ejercicios de recopilación de información. Sin embargo, una
preocupación recurrente señalada por varios editores de revistas importantes tenía que ver con
el carácter anárquico del ejercicio clínico, especialmente en lo referido a la entrada de datos (36).
Mientras que la investigación expresaba el orden y rigor de la ciencia; la clínica estaba anclada en
una tradición que dotada al facultativo de poderes excesivos (4). Como lo planteó en su momento
Feinstein, el ritmo de los avances tecnológicos y terapéuticos en medicina había superado los ‘mé-
todos’ del juicio clínico (37). La importante apuesta por hacer del razonamiento de los médicos un
dispositivo intelectual, esto es, el desarrollo de métodos sistemáticos para adquirir evidencia y orga-
nizar el pensamiento clínico, no había recibido la misma atención por parte de los propios clínicos,
que estaban más enfocados en las ciencias biomédicas y el desarrollo de instrumentos mecánicos y
eléctricos para observar y evaluar los datos duros de la enfermedad (37). Había una enorme distan-
cia entre el mundo de la investigación dirigido desde los laboratorios, dominio determinado por el
rigor científico y la estandarización, y el complejo dominio de la clínica, que parecía estar más del
lado del desorden, la indeterminación y la ausencia de una tecnología intelectual sistemática para
orientar las decisiones clínicas.
Feinstein fue uno de los mejores exponentes de la controversia entre la investigación y la clí-
nica. Para este clínico, la práctica médica en sí misma es una ciencia. Los pacientes son un tipo de
experimento. Sin embargo, el ejercicio de todos los días parecía desmentir estos presupuestos. En
el primer capítulo de Clinical Judgment el clínico norteamericano enfatiza en que el ejercicio del
cuidado terapéutico puede y debe comprenderse como un experimento (37). Si bien la costumbre
y la tradición han separado las ciencias de la clínica al plantear la imposibilidad de dicha alianza, es
necesario cerrar ‘la brecha tecnológica’, acercar las ciencias a la clínica por medio de la constitución
de un juicio clínico científico capaz de desarrollar dentro de su praxis una guía para la toma de de-
cisiones en la que se ponderan distintos tipos de objetivad.
Por otra parte, los procesos de observación y razonamiento empleados para tomar decisiones
han sido tan variables y diversos como los médicos individuales que los realizan. Debido a que todo
encuadre clínico involucra la descripción de diferentes tipos de datos, a veces difíciles de especifi-
car en medio de la diversidad de los actores, el proceso de evaluación y toma de decisión ha sido
confinado al plano de lo artístico y lo intuitivo (37). En el laboratorio, por ejemplo, los investigadores
definen explícitamente los componentes del experimento. Se les exige que especifiquen sus mé-
todos, sus datos y sus interpretaciones, y que dichas construcciones sean precisas y reproducibles.
No obstante, en la clínica se asume que los procedimientos son muy complejos para lograr una
documentación científica detallada. Esto ha justificado la idea de que el trabajo clínico se basa en
‘corazonadas’, ‘intuiciones’ «or a nebulously defined previous ‘clinical experience’» (37).
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Sin embargo, uno de los primeros problemas asociados a la autonomía médica, la libertad clíni-
ca y al juicio médico tradicional tenía que ver con la enorme brecha advertida por los expertos entre
la investigación y la clínica (3,31). En el ámbito de la clínica estaba firmemente establecida la idea
que las decisiones terapéuticas son científicamente inabordables porque dependen de datos clíni-
cos obtenidos por personas y analizados por los mismos seres humanos. Predominaba una suerte
de escepticismo que fungía como obstáculo y que legitimaba la ineficacia y falta de calidad de los
servicios médicos. Diferentes ámbitos inmediatos de la medicina avanzaban de manera importante
en términos científicos y tecnológicos, pero la forma como pensaban y razonaban los médicos se-
guía anclada a la tradición y a justificaciones autoritarias.
El aumento de la investigación clínica y epidemiológica que comenzó a presentarse en el pe-
ríodo de posguerra llevó a que las observaciones clínicas fuesen esenciales dentro de una nueva
empresa que exigía precisión en los ejercicios de recopilación de información. Sin embargo, una
preocupación recurrente señalada por varios editores de revistas importantes tenía que ver con
el carácter anárquico del ejercicio clínico, especialmente en lo referido a la entrada de datos (36).
Mientras que la investigación expresaba el orden y rigor de la ciencia; la clínica estaba anclada en
una tradición que dotada al facultativo de poderes excesivos (4). Como lo planteó en su momento
Feinstein, el ritmo de los avances tecnológicos y terapéuticos en medicina había superado los ‘mé-
todos’ del juicio clínico (37). La importante apuesta por hacer del razonamiento de los médicos un
dispositivo intelectual, esto es, el desarrollo de métodos sistemáticos para adquirir evidencia y orga-
nizar el pensamiento clínico, no había recibido la misma atención por parte de los propios clínicos,
que estaban más enfocados en las ciencias biomédicas y el desarrollo de instrumentos mecánicos y
eléctricos para observar y evaluar los datos duros de la enfermedad (37). Había una enorme distan-
cia entre el mundo de la investigación dirigido desde los laboratorios, dominio determinado por el
rigor científico y la estandarización, y el complejo dominio de la clínica, que parecía estar más del
lado del desorden, la indeterminación y la ausencia de una tecnología intelectual sistemática para
orientar las decisiones clínicas.
Feinstein fue uno de los mejores exponentes de la controversia entre la investigación y la clí-
nica. Para este clínico, la práctica médica en sí misma es una ciencia. Los pacientes son un tipo de
experimento. Sin embargo, el ejercicio de todos los días parecía desmentir estos presupuestos. En
el primer capítulo de Clinical Judgment el clínico norteamericano enfatiza en que el ejercicio del
cuidado terapéutico puede y debe comprenderse como un experimento (37). Si bien la costumbre
y la tradición han separado las ciencias de la clínica al plantear la imposibilidad de dicha alianza, es
necesario cerrar ‘la brecha tecnológica’, acercar las ciencias a la clínica por medio de la constitución
de un juicio clínico científico capaz de desarrollar dentro de su praxis una guía para la toma de de-
cisiones en la que se ponderan distintos tipos de objetivad.
Por otra parte, los procesos de observación y razonamiento empleados para tomar decisiones
han sido tan variables y diversos como los médicos individuales que los realizan. Debido a que todo
encuadre clínico involucra la descripción de diferentes tipos de datos, a veces difíciles de especifi-
car en medio de la diversidad de los actores, el proceso de evaluación y toma de decisión ha sido
confinado al plano de lo artístico y lo intuitivo (37). En el laboratorio, por ejemplo, los investigadores
definen explícitamente los componentes del experimento. Se les exige que especifiquen sus mé-
todos, sus datos y sus interpretaciones, y que dichas construcciones sean precisas y reproducibles.
No obstante, en la clínica se asume que los procedimientos son muy complejos para lograr una
documentación científica detallada. Esto ha justificado la idea de que el trabajo clínico se basa en
‘corazonadas’, ‘intuiciones’ «or a nebulously defined previous ‘clinical experience’» (37).
112Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Parte de la producción académica realizada por el propio Feinstein es una apuesta por revertir
esta creencia común dentro de muchos médicos. Feinstein considera que el juicio clínico no es
sólo la experiencia. Se trata de una ‘tecnología intelectual’; no es algo ‘meramente subjetivo’, sino
un esfuerzo por dotar al juicio de una mayor objetividad, en la medida en que involucra méto-
dos propios del ejercicio clínico destinados a adquirir evidencia y organizar el pensamiento para
la toma de decisión en torno a la terapéutica y el pronóstico (37). En efecto, los planteamientos de
este autor representan una férrea defensa de la independencia de la clínica, actividad que requiere
de unos métodos propios, diferentes a los provistos por las ciencias básicas o las estadísticas. Para
esto, resulta necesario que todos los aspectos de la gestión clínica se diseñen, ejecuten y evalúen
como en cualquier situación experimental. El primer paso para dotar al juicio clínico de un estatus
diferencial y cerrar la brecha entre la clínica y la investigación residía en introducir mecanismos
regulatorios dentro del ejercicio proporcionados por metodologías científicas del laboratorio adap-
tadas a la realidad de la clínica. Sin embargo, Feinstein se lamenta que los problemas básicos de la
terapéutica reciban poca atención en la investigación. Se ha presentado una especie de desviación
de los propósitos auténticamente clínicos, en la medida en que los centros médicos académicos se
han enfocado cada vez más en la investigación de laboratorio, la patogenia de la enfermedad y los
mecanismos en la biología molecular (38).
La ciencia del juicio clínico propuesta por Feinstein podría entenderse como un abordaje cui-
dadoso en términos metodológicos enfocado en los pacientes, y no simplemente en las enferme-
dades. En ese sentido, no bastaba simplemente con abrazar principios éticos concentrados en reco-
nocer los valores y preferencias de los pacientes, sino en enfocar el acto clínico en las necesidades
particulares del enfermo, situación que parecía cada vez más lejana ante la moda y hegemonía de
la medicina de laboratorio (39). Para Feinstein, el desarrollo de una ‘ciencia’ dispuesta para afrontar
las necesidades de los enfermos de manera diferenciada debía superar el obstáculo según el cual el
juicio clínico es una ‘caja negra’ y la medicina un arte, una mera aplicación humanista de los modos
de terapia establecidos. Para Feinstein resulta necesario desanclar el razonamiento de dichos mar-
cos porque son inadecuados. El juicio clínico no tiene nada de místico, no depende de algún tipo
de salto inspirador, sino que está vinculado a un ‘juego de reglas particulares’ como las taxonomías
clínicas, en la medida en que permiten una clasificación precisa de los pacientes (37).
Por supuesto, dichas reglas o normas tienen sus bases en las experiencias de los médicos con
los enfermos. Pero Feinstein consideraba que hacía falta construir una sistematización adecuada, en
la medida en que la experiencia desnuda ha estado tradicionalmente libre del ejercicio académico
y científico. En ese sentido, una clasificación correcta de los enfermos es fundamental para orien-
tar de una forma mucho más certera las decisiones terapéuticas. No es una iluminación particular
la que media el salto entre el diagnóstico y la terapia. Los tratamientos están influenciados tanto
por la etiqueta diagnóstica como por los matices variados de observación clínica. Para efectos de
conseguir tal objetivo, el clínico acude a estrategias matemáticas como las teorías de conjuntos o
el álgebra booleana para interpretar de manera organizada los datos registrados del paciente. Se
construyen taxonomías para precisar las características fisiopatológicas, morfológicas y moleculares
de las enfermedades, y se precisa además de ‘círculos’ que describan las características ambienta-
les del huésped. Tras esto, es necesario agregar una tercera categoría, que se deriva a partir de la
interacción entre lo terapéutico y lo ambiental (37). Feinstein considera, en este sentido, que lo
humano o lo humanístico no es ‘otro’ que está por fuera de la ciencia. Lo humano aquí es inherente
a lo clínico. La angustia ocasionada por el dolor, la debilidad en los brazos, el sudor en la frente o
la preocupación de los padres de un menor que pasó una noche con fiebre intensa, se convierten
en información determinante para individualizar y ‘singularizar’ más las intervenciones. Aquí no hay
lugar a dualismos o particiones entre los hechos y los valores o entre las ciencias y las artes.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Parte de la producción académica realizada por el propio Feinstein es una apuesta por revertir
esta creencia común dentro de muchos médicos. Feinstein considera que el juicio clínico no es
sólo la experiencia. Se trata de una ‘tecnología intelectual’; no es algo ‘meramente subjetivo’, sino
un esfuerzo por dotar al juicio de una mayor objetividad, en la medida en que involucra méto-
dos propios del ejercicio clínico destinados a adquirir evidencia y organizar el pensamiento para
la toma de decisión en torno a la terapéutica y el pronóstico (37). En efecto, los planteamientos de
este autor representan una férrea defensa de la independencia de la clínica, actividad que requiere
de unos métodos propios, diferentes a los provistos por las ciencias básicas o las estadísticas. Para
esto, resulta necesario que todos los aspectos de la gestión clínica se diseñen, ejecuten y evalúen
como en cualquier situación experimental. El primer paso para dotar al juicio clínico de un estatus
diferencial y cerrar la brecha entre la clínica y la investigación residía en introducir mecanismos
regulatorios dentro del ejercicio proporcionados por metodologías científicas del laboratorio adap-
tadas a la realidad de la clínica. Sin embargo, Feinstein se lamenta que los problemas básicos de la
terapéutica reciban poca atención en la investigación. Se ha presentado una especie de desviación
de los propósitos auténticamente clínicos, en la medida en que los centros médicos académicos se
han enfocado cada vez más en la investigación de laboratorio, la patogenia de la enfermedad y los
mecanismos en la biología molecular (38).
La ciencia del juicio clínico propuesta por Feinstein podría entenderse como un abordaje cui-
dadoso en términos metodológicos enfocado en los pacientes, y no simplemente en las enferme-
dades. En ese sentido, no bastaba simplemente con abrazar principios éticos concentrados en reco-
nocer los valores y preferencias de los pacientes, sino en enfocar el acto clínico en las necesidades
particulares del enfermo, situación que parecía cada vez más lejana ante la moda y hegemonía de
la medicina de laboratorio (39). Para Feinstein, el desarrollo de una ‘ciencia’ dispuesta para afrontar
las necesidades de los enfermos de manera diferenciada debía superar el obstáculo según el cual el
juicio clínico es una ‘caja negra’ y la medicina un arte, una mera aplicación humanista de los modos
de terapia establecidos. Para Feinstein resulta necesario desanclar el razonamiento de dichos mar-
cos porque son inadecuados. El juicio clínico no tiene nada de místico, no depende de algún tipo
de salto inspirador, sino que está vinculado a un ‘juego de reglas particulares’ como las taxonomías
clínicas, en la medida en que permiten una clasificación precisa de los pacientes (37).
Por supuesto, dichas reglas o normas tienen sus bases en las experiencias de los médicos con
los enfermos. Pero Feinstein consideraba que hacía falta construir una sistematización adecuada, en
la medida en que la experiencia desnuda ha estado tradicionalmente libre del ejercicio académico
y científico. En ese sentido, una clasificación correcta de los enfermos es fundamental para orien-
tar de una forma mucho más certera las decisiones terapéuticas. No es una iluminación particular
la que media el salto entre el diagnóstico y la terapia. Los tratamientos están influenciados tanto
por la etiqueta diagnóstica como por los matices variados de observación clínica. Para efectos de
conseguir tal objetivo, el clínico acude a estrategias matemáticas como las teorías de conjuntos o
el álgebra booleana para interpretar de manera organizada los datos registrados del paciente. Se
construyen taxonomías para precisar las características fisiopatológicas, morfológicas y moleculares
de las enfermedades, y se precisa además de ‘círculos’ que describan las características ambienta-
les del huésped. Tras esto, es necesario agregar una tercera categoría, que se deriva a partir de la
interacción entre lo terapéutico y lo ambiental (37). Feinstein considera, en este sentido, que lo
humano o lo humanístico no es ‘otro’ que está por fuera de la ciencia. Lo humano aquí es inherente
a lo clínico. La angustia ocasionada por el dolor, la debilidad en los brazos, el sudor en la frente o
la preocupación de los padres de un menor que pasó una noche con fiebre intensa, se convierten
en información determinante para individualizar y ‘singularizar’ más las intervenciones. Aquí no hay
lugar a dualismos o particiones entre los hechos y los valores o entre las ciencias y las artes.
113Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Para Feinstein existían una serie de obstáculos ideológicos importantes para la constitución
efectiva de una ciencia del juicio clínico. La atención al paciente no había sido considerada como un
desafío científico. Sólo la explicación de los mecanismos fisiopatológicos y biológicos parecían ser
dominios dignos de ocupación científica, como si este fuera el único aspecto de relevancia dentro
de la medicina. En 1994, Feinstein usará la noción de ‘ideología científica’ para describir justamente
este descuido y la exaltación exagerada de la explicación de la naturaleza, que desviaba la medi-
cina de sus presupuestos clínicos orientados hacia el cambio de la naturaleza. Como lo plantea el
propio Feinstein: «As this constraining scientific ideology received massive financial support, many
clinical investigators would be attracted to laboratory research, where they would try to answer
basic questions about pathophysiologic and (eventually) molecular mechanisms of disease, not
basic questions about prognosis and therapy for patients» (32). En coherencia, los médicos más
destacados declinaron su apuesta por estudiar la atención de los pacientes, enfocados en temas de
ciencias básicas.
La apuesta de Feinstein está fijada hacia el derrocamiento de los pensamientos comunes y
convencionales que consideraban que existían dominios científicamente inabordables porque
dependen de datos clínicos e individuales obtenidos por seres humanos. Claramente, el juicio
requiere de un razonamiento terapéutico que debe evaluar la enfermedad desde métodos ina-
nimados, pero la valoración del enfermo debe ponderar las técnicas específicamente humanas
de observación, razonamiento clínico y una lógica ambiental concomitante que permita una
individualización del conocimiento en un paciente determinado por realidades específicas (37).
Ante los dualismos tradicionales que confinaban las decisiones médicas al plano de lo artístico
(contraposición del arte y la ciencia), Feinstein reivindica la importancia de la percepción humana
organizada por las ayudas de las ciencias, estableciendo una fuerte crítica a la ‘doctrina tradicional’
que aprobaba la idea de que las actividades clínicas son demasiado complejas y desordenadas
como para ser tomadas como ciencia. El deterioro y desprecio del juicio clínico, estima Feinstein,
no es producto de estas dificultades. En realidad, esto es atribuible al hecho de que ha habido una
subutilización de las capacidades humanas en términos científicos. Feinstein lamenta que se apli-
quen métodos científicos para abordar al paciente como un caso de enfermedad, pero no como
un caso de enfermedad humana. Las mejoras científicas en los procedimientos de laboratorio
han sido significativas, pero la ciencia en la cabecera ha estado ausente (37). La ciencia aquí se ha
expresado a través de mecanismos de objetividad inanimados, y ha descuidado las propiedades
de objetividad técnica realizadas con las propias manos y sentidos, los órganos sensoriales y el
equipamiento físico de los propios médicos, que ha sido comprendido más como un obstáculo
que una fuente de objetividad.
En este orden de ideas, el desarrollo de la epidemiología clínica se estableció como un en-
samble de conocimientos enfocados en cerrar las distancias entre los laboratorios y la clínica. La
formalización de la epidemiología clínica impulsada por Feinstein será distinta a ciertos desarrollos
previos realizados en Estados Unidos y Gran Bretaña, especialmente porque significarán un aleja-
miento radical frente a los planteamientos de John Paul (1893 - 1971), importante figura precursora
de la materia, en los cuales se partía de la clínica para progresivamente atender a las condiciones
del medio (38).
Lo que hará Feinstein, más bien, será usar la epidemiología para servir a fines estrictamente clí-
nicos. Dicho esto, ¿Qué sería entonces la epidemiología clínica? La estrategia realizada por el propio
Feinstein en 1985 es la de entender esta ‘invención’ como el par opuesto a la epidemiología esta-
dística o epidemiología de la salud pública (39). En esta última, el denominador es una población
general de censos o una comunidad geográfica particular, mientras que dentro de la epidemiología
clínica se objetivan grupos de individuos estudiados en unas condiciones clínicas muy específicas.
Lo realmente importante de esta iniciativa reside en desvincular la racionalidad epidemiológica del
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
Para Feinstein existían una serie de obstáculos ideológicos importantes para la constitución
efectiva de una ciencia del juicio clínico. La atención al paciente no había sido considerada como un
desafío científico. Sólo la explicación de los mecanismos fisiopatológicos y biológicos parecían ser
dominios dignos de ocupación científica, como si este fuera el único aspecto de relevancia dentro
de la medicina. En 1994, Feinstein usará la noción de ‘ideología científica’ para describir justamente
este descuido y la exaltación exagerada de la explicación de la naturaleza, que desviaba la medi-
cina de sus presupuestos clínicos orientados hacia el cambio de la naturaleza. Como lo plantea el
propio Feinstein: «As this constraining scientific ideology received massive financial support, many
clinical investigators would be attracted to laboratory research, where they would try to answer
basic questions about pathophysiologic and (eventually) molecular mechanisms of disease, not
basic questions about prognosis and therapy for patients» (32). En coherencia, los médicos más
destacados declinaron su apuesta por estudiar la atención de los pacientes, enfocados en temas de
ciencias básicas.
La apuesta de Feinstein está fijada hacia el derrocamiento de los pensamientos comunes y
convencionales que consideraban que existían dominios científicamente inabordables porque
dependen de datos clínicos e individuales obtenidos por seres humanos. Claramente, el juicio
requiere de un razonamiento terapéutico que debe evaluar la enfermedad desde métodos ina-
nimados, pero la valoración del enfermo debe ponderar las técnicas específicamente humanas
de observación, razonamiento clínico y una lógica ambiental concomitante que permita una
individualización del conocimiento en un paciente determinado por realidades específicas (37).
Ante los dualismos tradicionales que confinaban las decisiones médicas al plano de lo artístico
(contraposición del arte y la ciencia), Feinstein reivindica la importancia de la percepción humana
organizada por las ayudas de las ciencias, estableciendo una fuerte crítica a la ‘doctrina tradicional’
que aprobaba la idea de que las actividades clínicas son demasiado complejas y desordenadas
como para ser tomadas como ciencia. El deterioro y desprecio del juicio clínico, estima Feinstein,
no es producto de estas dificultades. En realidad, esto es atribuible al hecho de que ha habido una
subutilización de las capacidades humanas en términos científicos. Feinstein lamenta que se apli-
quen métodos científicos para abordar al paciente como un caso de enfermedad, pero no como
un caso de enfermedad humana. Las mejoras científicas en los procedimientos de laboratorio
han sido significativas, pero la ciencia en la cabecera ha estado ausente (37). La ciencia aquí se ha
expresado a través de mecanismos de objetividad inanimados, y ha descuidado las propiedades
de objetividad técnica realizadas con las propias manos y sentidos, los órganos sensoriales y el
equipamiento físico de los propios médicos, que ha sido comprendido más como un obstáculo
que una fuente de objetividad.
En este orden de ideas, el desarrollo de la epidemiología clínica se estableció como un en-
samble de conocimientos enfocados en cerrar las distancias entre los laboratorios y la clínica. La
formalización de la epidemiología clínica impulsada por Feinstein será distinta a ciertos desarrollos
previos realizados en Estados Unidos y Gran Bretaña, especialmente porque significarán un aleja-
miento radical frente a los planteamientos de John Paul (1893 - 1971), importante figura precursora
de la materia, en los cuales se partía de la clínica para progresivamente atender a las condiciones
del medio (38).
Lo que hará Feinstein, más bien, será usar la epidemiología para servir a fines estrictamente clí-
nicos. Dicho esto, ¿Qué sería entonces la epidemiología clínica? La estrategia realizada por el propio
Feinstein en 1985 es la de entender esta ‘invención’ como el par opuesto a la epidemiología esta-
dística o epidemiología de la salud pública (39). En esta última, el denominador es una población
general de censos o una comunidad geográfica particular, mientras que dentro de la epidemiología
clínica se objetivan grupos de individuos estudiados en unas condiciones clínicas muy específicas.
Lo realmente importante de esta iniciativa reside en desvincular la racionalidad epidemiológica del
114Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
trasfondo sociopolítico que la había determinado en buena parte del siglo XX y optar por el uso de
metodologías estadísticas en grupos controlados con el propósito de introducir mejoras científicas
en el plano de la investigación y de la clínica.
La epidemiología clínica desarrollada por Feinstein tiene sentido dentro del marco y la apuesta
por reformar el juicio clínico. Los métodos estadísticos de la epidemiología resultan valiosos aplica-
dos a la clínica en la medida en que introducen cuidado y rigor en la investigación y la práctica. No
se trata de sustituir el juicio clínico por el pensamiento estadístico tal y como lo había planteado
Paul Meehl en la década de 1950 dentro de la práctica de la psicología (40), sino de hacerlo explícito
en términos científicos. La epidemiología clínica sería sólo un recurso o una fuente importante den-
tro de la mejora de un juicio clínico científico que acude a fuentes y conocimientos diversos como
la taxonomía clínica, la formalización y estandarización del razonamiento a partir de las estadísticas
y la lógica matemática, y los conocimientos etiológicos y de historia natural de las enfermedades
que pueden derivarse a partir de estudios de cohorte o casos y controles. Por consiguiente, este
tipo de epidemiología era pensada más como la aplicación y el uso de instrumentos cuantitativos
para endurecer ciertos datos importantes para la toma de decisiones en dominios como el diagnós-
tico, el pronóstico o la terapéutica (41). Mientras que la apuesta original de Paul residía en amplificar
el juicio del médico al extender la mirada sobre el entorno del enfermo, la epidemiología clínica
de Feinstein lo que pretende es introducir un enfoque cuantitativo de los fenómenos de salud en
la clínica, es decir, poner al servicio de las decisiones clínicas los saberes obtenidos de las técnicas
estadísticas y los métodos epidemiológicos en general. Así las cosas, la adición de los métodos epi-
demiológicos conforme a este proyecto lo que busca es mejorar la función tradicional del médico
en el tratamiento de los pacientes. La organización estadística y el análisis de datos en poblaciones
humanas son consideraciones que en este caso están subordinadas a los pacientes individuales. Fe-
instein tendrá muy presente siempre que lo importante es evitar la simplificación del razonamiento
médico a partir del establecimiento de una ‘epidemiología de libro de cocina’ en la que sólo impor-
ta en muchas ocasiones los resultados de investigación en el plano de la terapéutica. El objetivo
general reside en desarrollar una ciencia auténtica de la atención clínica. Las técnicas estadísticas
son complementos de la enorme variedad de datos que un clínico debe utilizar para formar juicios
clínicos (44). De ahí que, para Feinstein, la tarea fundamental de la ciencia clínica sea la de adquirir y
clasificar los datos elementales de cabecera.
CONCLUSIONES
La propuesta de Feinstein resultará muy diferente si se compara con el desarrollo de la epidemiolo-
gía clínica en la década de 1980 en los Estados Unidos, una disciplina institucionalizada por medio
de manuales, departamentos y revistas académicas que derivó en el desarrollo de la MBE. Varios
trabajos han resaltado, junto con planteamientos del propio Feinstein, las diferencias de este último
frente a la confección de este nuevo paradigma para la educación y la práctica médica (1,39,42). La
refundación del juicio clínico propuesta por Feinstein en la década de 1960 ha visto en los desarro-
llos de la MBE algunos aspectos problemáticos asociados a excesos y malas aplicaciones que ge-
neraban una desorientación de la medicina clínica que debe tenerse presente (33). Si bien muchas
de estas críticas se presentaron en un contexto embrionario en el desarrollo de la MBE, conviene
rescatarlas ante el secuestro de sus ideales emprendido por la industria farmacéutica y los excesos
entusiastas que pueden conducirla hacia un descuido de aspectos básicos de la clínica (43).
Como lo enfatiza Feinstein junto con Horwitz, el clínico en su práctica de cabecera advierte
que este tipo de aportes experimentales como los ECCA excluyen muchos tipos de tratamientos
y realidades clínicas específicas obtenidas en la práctica. También resaltan que los resultados de
estos estudios muestran una eficacia comparativa del tratamiento para un paciente aleatorizado
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
trasfondo sociopolítico que la había determinado en buena parte del siglo XX y optar por el uso de
metodologías estadísticas en grupos controlados con el propósito de introducir mejoras científicas
en el plano de la investigación y de la clínica.
La epidemiología clínica desarrollada por Feinstein tiene sentido dentro del marco y la apuesta
por reformar el juicio clínico. Los métodos estadísticos de la epidemiología resultan valiosos aplica-
dos a la clínica en la medida en que introducen cuidado y rigor en la investigación y la práctica. No
se trata de sustituir el juicio clínico por el pensamiento estadístico tal y como lo había planteado
Paul Meehl en la década de 1950 dentro de la práctica de la psicología (40), sino de hacerlo explícito
en términos científicos. La epidemiología clínica sería sólo un recurso o una fuente importante den-
tro de la mejora de un juicio clínico científico que acude a fuentes y conocimientos diversos como
la taxonomía clínica, la formalización y estandarización del razonamiento a partir de las estadísticas
y la lógica matemática, y los conocimientos etiológicos y de historia natural de las enfermedades
que pueden derivarse a partir de estudios de cohorte o casos y controles. Por consiguiente, este
tipo de epidemiología era pensada más como la aplicación y el uso de instrumentos cuantitativos
para endurecer ciertos datos importantes para la toma de decisiones en dominios como el diagnós-
tico, el pronóstico o la terapéutica (41). Mientras que la apuesta original de Paul residía en amplificar
el juicio del médico al extender la mirada sobre el entorno del enfermo, la epidemiología clínica
de Feinstein lo que pretende es introducir un enfoque cuantitativo de los fenómenos de salud en
la clínica, es decir, poner al servicio de las decisiones clínicas los saberes obtenidos de las técnicas
estadísticas y los métodos epidemiológicos en general. Así las cosas, la adición de los métodos epi-
demiológicos conforme a este proyecto lo que busca es mejorar la función tradicional del médico
en el tratamiento de los pacientes. La organización estadística y el análisis de datos en poblaciones
humanas son consideraciones que en este caso están subordinadas a los pacientes individuales. Fe-
instein tendrá muy presente siempre que lo importante es evitar la simplificación del razonamiento
médico a partir del establecimiento de una ‘epidemiología de libro de cocina’ en la que sólo impor-
ta en muchas ocasiones los resultados de investigación en el plano de la terapéutica. El objetivo
general reside en desarrollar una ciencia auténtica de la atención clínica. Las técnicas estadísticas
son complementos de la enorme variedad de datos que un clínico debe utilizar para formar juicios
clínicos (44). De ahí que, para Feinstein, la tarea fundamental de la ciencia clínica sea la de adquirir y
clasificar los datos elementales de cabecera.
CONCLUSIONES
La propuesta de Feinstein resultará muy diferente si se compara con el desarrollo de la epidemiolo-
gía clínica en la década de 1980 en los Estados Unidos, una disciplina institucionalizada por medio
de manuales, departamentos y revistas académicas que derivó en el desarrollo de la MBE. Varios
trabajos han resaltado, junto con planteamientos del propio Feinstein, las diferencias de este último
frente a la confección de este nuevo paradigma para la educación y la práctica médica (1,39,42). La
refundación del juicio clínico propuesta por Feinstein en la década de 1960 ha visto en los desarro-
llos de la MBE algunos aspectos problemáticos asociados a excesos y malas aplicaciones que ge-
neraban una desorientación de la medicina clínica que debe tenerse presente (33). Si bien muchas
de estas críticas se presentaron en un contexto embrionario en el desarrollo de la MBE, conviene
rescatarlas ante el secuestro de sus ideales emprendido por la industria farmacéutica y los excesos
entusiastas que pueden conducirla hacia un descuido de aspectos básicos de la clínica (43).
Como lo enfatiza Feinstein junto con Horwitz, el clínico en su práctica de cabecera advierte
que este tipo de aportes experimentales como los ECCA excluyen muchos tipos de tratamientos
y realidades clínicas específicas obtenidas en la práctica. También resaltan que los resultados de
estos estudios muestran una eficacia comparativa del tratamiento para un paciente aleatorizado
115Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
‘promedio’ y no para subgrupos de pacientes formados a partir de características clínicas diferen-
ciadas como la gravedad sintomatológica, las comorbilidades, etc. (33). Los autores han enfatizado
en que las jerarquías de la información propuestas por la epidemiología clínica, asunto que ha sido
asumido y considerado por la MBE con sus sucesivas variaciones a las jerarquías de la evidencia en
los últimos veinte años (22), podrían desdeñar los ‘datos blandos’ que son específicos de los pacien-
tes individuales, además de detalles clínicos que son fundamentales en las decisiones terapéuticas.
El uso de los métodos cuantitativos y su predilección desmesurada, especialmente en el plano de la
terapéutica, fue interpretado en su momento como una renuncia frente a la propuesta original de
resolver los desafíos clínicos existentes a través de mecanismos propios de la clínica (32-33).
La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha convertido en la consumación de este linaje
de la epidemiología clínica que se distanció del proyecto original de Feinstein (33); linaje que hoy
se constituye en el principal mecanismo de racionalización y gobierno del juicio clínico dentro
de la educación médica (31). Su emergencia se presentó a raíz del establecimiento de diferentes
programas profesionales y gubernamentales en torno al problema del juicio clínico resaltado en
1960. Sin embargo, la apuesta de la MBE ha sido más la de constituir un juicio clínico en el que se
ha puesto un énfasis importante en cuestiones como la mejora del razonamiento crítico y la incor-
poración de las herramientas estadísticas en la educación médica para interpretar estudios clínicos;
la introducción de mecanismos reguladores para mejorar la selección de evidencia de calidad; la
afiliación con las guías como extensiones, mejoras o incluso mecanismos para gobernar el juicio y la
individualización de los conocimientos por medio de un lenguaje moral centrado en el respeto por
la autonomía de los pacientes (22). La apuesta científica por desarrollar una ciencia del juicio clínico,
por consiguiente, ha desviado su cauce a raíz de las orientaciones ideológico-científicas de la MBE
que han privilegiado su enfoque hacia la epidemiología clínica. Como lo han enfatizado algunos
críticos, los actos terapéuticos son el producto de distintos ingredientes. Las variables ambientales
y el razonamiento concomitante propuesto por Feinstein, esto es, el reconocimiento de las expecta-
tivas, las preferencias, las motivaciones y la interacción médico paciente, pueden afectar los resulta-
dos del tratamiento (43). Decantar todos los esfuerzos cognitivos del clínico sobre la evidencia y su
aplicación parece no ser muy afín con una idea de juicio clínico que se caracteriza justamente por
amalgamar múltiples fuentes de información para facilitar los procesos de toma de decisiones. El
desarrollo conceptual de Feinstein insta a los médicos a estudiar los fenómenos clínicos de manera
directa, crear taxonomías para clasificar adecuadamente a los pacientes y utilizar la investigación
clínica y los ensayos para valorar los efectos diferenciales según características clínicas y de eventos
adversos que persisten en el tiempo al largo plazo (43).
La postura auténtica de Feinstein por establecer una ciencia clínica autorreguladora corre el
riesgo de no realizarse ante el despliegue de una MBE que en su énfasis hacia la estandarización y el
desarrollo de algoritmos ha devenido más en un mecanismo regulatorio externo, como lo pueden
llegar a ser las guías de práctica clínica (44). Los planteamientos de Feinstein dignifican la capaci-
dad sensitiva y sensorial de la maquinaría clínica que es el médico, esto es, las habilidades físicas
humanas que simplemente requieren de entrenamiento científico. No es gratuito que el título de
su obra más importante sea la noción clásica de Juicio Clínico (Clinical Judgment), y no simplemente
pensamiento, razonamiento o algo por el estilo. La imagen edificada por Feinstein aquí acerca del
juicio clínico sería la de un tipo de habilidad psicofísica entrenada que se mueve entre lo singular
y lo impersonal, entre lo ambiental y lo terapéutico, siempre bajo el respeto de una tradición hu-
manista consciente de que los protagonistas de la medicina son los pacientes individuales como
casos únicos.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
‘promedio’ y no para subgrupos de pacientes formados a partir de características clínicas diferen-
ciadas como la gravedad sintomatológica, las comorbilidades, etc. (33). Los autores han enfatizado
en que las jerarquías de la información propuestas por la epidemiología clínica, asunto que ha sido
asumido y considerado por la MBE con sus sucesivas variaciones a las jerarquías de la evidencia en
los últimos veinte años (22), podrían desdeñar los ‘datos blandos’ que son específicos de los pacien-
tes individuales, además de detalles clínicos que son fundamentales en las decisiones terapéuticas.
El uso de los métodos cuantitativos y su predilección desmesurada, especialmente en el plano de la
terapéutica, fue interpretado en su momento como una renuncia frente a la propuesta original de
resolver los desafíos clínicos existentes a través de mecanismos propios de la clínica (32-33).
La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha convertido en la consumación de este linaje
de la epidemiología clínica que se distanció del proyecto original de Feinstein (33); linaje que hoy
se constituye en el principal mecanismo de racionalización y gobierno del juicio clínico dentro
de la educación médica (31). Su emergencia se presentó a raíz del establecimiento de diferentes
programas profesionales y gubernamentales en torno al problema del juicio clínico resaltado en
1960. Sin embargo, la apuesta de la MBE ha sido más la de constituir un juicio clínico en el que se
ha puesto un énfasis importante en cuestiones como la mejora del razonamiento crítico y la incor-
poración de las herramientas estadísticas en la educación médica para interpretar estudios clínicos;
la introducción de mecanismos reguladores para mejorar la selección de evidencia de calidad; la
afiliación con las guías como extensiones, mejoras o incluso mecanismos para gobernar el juicio y la
individualización de los conocimientos por medio de un lenguaje moral centrado en el respeto por
la autonomía de los pacientes (22). La apuesta científica por desarrollar una ciencia del juicio clínico,
por consiguiente, ha desviado su cauce a raíz de las orientaciones ideológico-científicas de la MBE
que han privilegiado su enfoque hacia la epidemiología clínica. Como lo han enfatizado algunos
críticos, los actos terapéuticos son el producto de distintos ingredientes. Las variables ambientales
y el razonamiento concomitante propuesto por Feinstein, esto es, el reconocimiento de las expecta-
tivas, las preferencias, las motivaciones y la interacción médico paciente, pueden afectar los resulta-
dos del tratamiento (43). Decantar todos los esfuerzos cognitivos del clínico sobre la evidencia y su
aplicación parece no ser muy afín con una idea de juicio clínico que se caracteriza justamente por
amalgamar múltiples fuentes de información para facilitar los procesos de toma de decisiones. El
desarrollo conceptual de Feinstein insta a los médicos a estudiar los fenómenos clínicos de manera
directa, crear taxonomías para clasificar adecuadamente a los pacientes y utilizar la investigación
clínica y los ensayos para valorar los efectos diferenciales según características clínicas y de eventos
adversos que persisten en el tiempo al largo plazo (43).
La postura auténtica de Feinstein por establecer una ciencia clínica autorreguladora corre el
riesgo de no realizarse ante el despliegue de una MBE que en su énfasis hacia la estandarización y el
desarrollo de algoritmos ha devenido más en un mecanismo regulatorio externo, como lo pueden
llegar a ser las guías de práctica clínica (44). Los planteamientos de Feinstein dignifican la capaci-
dad sensitiva y sensorial de la maquinaría clínica que es el médico, esto es, las habilidades físicas
humanas que simplemente requieren de entrenamiento científico. No es gratuito que el título de
su obra más importante sea la noción clásica de Juicio Clínico (Clinical Judgment), y no simplemente
pensamiento, razonamiento o algo por el estilo. La imagen edificada por Feinstein aquí acerca del
juicio clínico sería la de un tipo de habilidad psicofísica entrenada que se mueve entre lo singular
y lo impersonal, entre lo ambiental y lo terapéutico, siempre bajo el respeto de una tradición hu-
manista consciente de que los protagonistas de la medicina son los pacientes individuales como
casos únicos.
116Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses para la publicación de este artículo.
REFERENCIAS
1. Chin-Yee B, Upshur R. Clinical judgement in the era of big data and predictive analytics. J Eval Clin Pract
[Internet]. 2018;24(3):638–645. https://doi.org/10.1111/jep.12852
2. Engelhardt T. Introduction. En: Engelhardt T, Spicker S, Towers B (eds). Clinical judgment: a critical appraisal. Pro-
ceedings of the fifth trans-disciplinary symposium on philosophy and medicine held at los angeles, california,
april 14-16, 1977. London: Reidel Publishing Company; 1979. https://doi.org/10.1007/978-94-009-9399-0
3. Armstrong D. Clinical sense and clinical science. Soc Sci Med [Internet]. 1977;11(11–13):599–601. https://
doi.org/10.1016/0037-7856(77)90041-5
4. Weisz G, Cambrosio A, Keating P, Knaapen L, Schlich T, Tournay VJ. The Emergence of Clinical Practice Gui-
delines. Milbank Q [Internet]. 2007;85(4):691–727. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2007.00505.x
5. Guyatt G. (1992). Evidence-Based Medicine. JAMA, 268(17), 2420. https://doi.org/10.1001/
jama.1992.03490170092032
6. Gordon DR. Clinical Science and Clinical Expertise: Changing Boundaries between Art and Science in
Medicine. In: Lock M, Gordon D (eds). Biomedicine Examined. Springer Netherlands: 1988. p. 257–295.
https://doi.org/10.1007/978-94-009-2725-4_11
7. Weisz G. From clinical counting to evidence based medicine. In: Forland G, Oppinel A, Weisz G (eds). Medi-
cal quantification in historical & sociological perspectives. London: McGill-Queen’s University Press; 2005.
8. Davidoff F., Haynes, B., Sackett, D., & Smith, R. (1995). Evidence based medicine. BMJ, 310(6987), 1085–1086.
https://doi.org/10.1136/bmj.310.6987.1085
9. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based
medicine: what it is and what it isn”t. BMJ, 312(7023), 71–72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
10. Montori, V. M., & Guyatt, G. H. (2002). What is evidence-based medicine? Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America, 31(3), 521–526. https://doi.org/10.1016/S0889-8529(02)00015-4
11. Estrada-Mesa DA. Database on Evidence-Based Medicine and Studies from the Social Sciences, Me-
dical Humanities, and Philosophy of Medicine [Internet]. Mendeley Data, vol. 1; 2023. https://doi.
org/10.17632/3h8yhk2gkk.1
12. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med [Internet]. 1998;73(12):1234–
1240. https://doi.org/10.1097/00001888-199812000-00011
13. Macnaughton RJ. Evidence and clinical judgement. J Eval Clin Pract [Internet]. 1998;4(2), 89–92. https://
doi.org/10.1111/j.1365-2753.1998.00002.x
14. Horwitz RI. The dark side of evidence-based medicine. Cleve Clin J Med [Internet]. 1996;63(6):320–323.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8917983/
15. Boussageon R. L’evidence based medicine (ebm) et la légitimité du pouvoir de guérir. La revue Lato Sensu
[Internet], 2011;266(HS):33-46. https://doi.org/10.3917/retm.266.0033
16. Frankford DM. Scientism and Economism in the Regulation of Health Care. J Health Polit Policy Law [Inter-
net]. 1994;19(4);773–799. https://doi.org/10.1215/03616878-19-4-773
17. Carr-Hill R. Welcome? To the brave new world of evidence based medicine. Soc Sci Med [Internet].
1995;41(11):1467–1468. https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00351-7
18. Grahame-Smith D. Evidence based medicine: Socratic dissent. BMJ [Internet]. 1995;310(6987):1126–1127.
https://doi.org/10.1136/bmj.310.6987.1126
19. Hurwitz B. Clinical guidelines and the law. Negligence, discretion and the judgment. London: CRC Press;
1996.
20. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ [Internet].
2014;348:g3725–g3725. https://doi.org/10.1136/bmj.g3725
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses para la publicación de este artículo.
REFERENCIAS
1. Chin-Yee B, Upshur R. Clinical judgement in the era of big data and predictive analytics. J Eval Clin Pract
[Internet]. 2018;24(3):638–645. https://doi.org/10.1111/jep.12852
2. Engelhardt T. Introduction. En: Engelhardt T, Spicker S, Towers B (eds). Clinical judgment: a critical appraisal. Pro-
ceedings of the fifth trans-disciplinary symposium on philosophy and medicine held at los angeles, california,
april 14-16, 1977. London: Reidel Publishing Company; 1979. https://doi.org/10.1007/978-94-009-9399-0
3. Armstrong D. Clinical sense and clinical science. Soc Sci Med [Internet]. 1977;11(11–13):599–601. https://
doi.org/10.1016/0037-7856(77)90041-5
4. Weisz G, Cambrosio A, Keating P, Knaapen L, Schlich T, Tournay VJ. The Emergence of Clinical Practice Gui-
delines. Milbank Q [Internet]. 2007;85(4):691–727. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2007.00505.x
5. Guyatt G. (1992). Evidence-Based Medicine. JAMA, 268(17), 2420. https://doi.org/10.1001/
jama.1992.03490170092032
6. Gordon DR. Clinical Science and Clinical Expertise: Changing Boundaries between Art and Science in
Medicine. In: Lock M, Gordon D (eds). Biomedicine Examined. Springer Netherlands: 1988. p. 257–295.
https://doi.org/10.1007/978-94-009-2725-4_11
7. Weisz G. From clinical counting to evidence based medicine. In: Forland G, Oppinel A, Weisz G (eds). Medi-
cal quantification in historical & sociological perspectives. London: McGill-Queen’s University Press; 2005.
8. Davidoff F., Haynes, B., Sackett, D., & Smith, R. (1995). Evidence based medicine. BMJ, 310(6987), 1085–1086.
https://doi.org/10.1136/bmj.310.6987.1085
9. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based
medicine: what it is and what it isn”t. BMJ, 312(7023), 71–72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
10. Montori, V. M., & Guyatt, G. H. (2002). What is evidence-based medicine? Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America, 31(3), 521–526. https://doi.org/10.1016/S0889-8529(02)00015-4
11. Estrada-Mesa DA. Database on Evidence-Based Medicine and Studies from the Social Sciences, Me-
dical Humanities, and Philosophy of Medicine [Internet]. Mendeley Data, vol. 1; 2023. https://doi.
org/10.17632/3h8yhk2gkk.1
12. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med [Internet]. 1998;73(12):1234–
1240. https://doi.org/10.1097/00001888-199812000-00011
13. Macnaughton RJ. Evidence and clinical judgement. J Eval Clin Pract [Internet]. 1998;4(2), 89–92. https://
doi.org/10.1111/j.1365-2753.1998.00002.x
14. Horwitz RI. The dark side of evidence-based medicine. Cleve Clin J Med [Internet]. 1996;63(6):320–323.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8917983/
15. Boussageon R. L’evidence based medicine (ebm) et la légitimité du pouvoir de guérir. La revue Lato Sensu
[Internet], 2011;266(HS):33-46. https://doi.org/10.3917/retm.266.0033
16. Frankford DM. Scientism and Economism in the Regulation of Health Care. J Health Polit Policy Law [Inter-
net]. 1994;19(4);773–799. https://doi.org/10.1215/03616878-19-4-773
17. Carr-Hill R. Welcome? To the brave new world of evidence based medicine. Soc Sci Med [Internet].
1995;41(11):1467–1468. https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00351-7
18. Grahame-Smith D. Evidence based medicine: Socratic dissent. BMJ [Internet]. 1995;310(6987):1126–1127.
https://doi.org/10.1136/bmj.310.6987.1126
19. Hurwitz B. Clinical guidelines and the law. Negligence, discretion and the judgment. London: CRC Press;
1996.
20. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ [Internet].
2014;348:g3725–g3725. https://doi.org/10.1136/bmj.g3725
117Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
21. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and pa-
tient choice. ACP J Club [Internet]. 2002;136(2):A11-4. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/11874303/
22. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet [Internet].
2017;390(10092):415–423. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31592-6
23. Montori VM, Guyatt GH. Progress in Evidence-Based Medicine. JAMA [Internet]. 2008;300(15):1814-16.
https://doi.org/10.1001/jama.300.15.1814
24. Timmermans S, Berg M. The gold standard: the challenge of evidence based medicine and standardiza-
tion in healthcare. Philadelphia: Temple University Press; 2003.
25. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care pro-
viders and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res [Internet]. 2002;2(1):3. https://doi.
org/10.1186/1472-6963-2-3
26. Elstein AS. Clinical Judgment: Psychological Research and Medical Practice. Science [Internet].
1976;194(4266):696–700. https://doi.org/10.1126/science.982034
27. Chin-Yee B, Fuller J. Clinical judgement: Multidisciplinary perspectives. J Eval Clin Pract [Internet].
2018;24(3):635–637. https://doi.org/10.1111/jep.12931
28. Giroux É. Médecine de précision et Evidence-Based Medicine : quelle articulation ? La revue Lato Sensu
[Internet]. 2017;4(2):49–65. https://doi.org/10.20416/lsrsps.v4i2.683
29. Knaapen L. Being “evidence-based”in the absence of evidence: The management of non-evidence in guide-
line development. Soc Stud Sci [Internet]. 2013;43(5): 681–706. https://doi.org/10.1177/0306312713483679
30. Anjum R. Evidence-based or person-centered? An ontological debate. Eur J Pers Cent Healthc [Internet].
2016;4(2):421-429. https://doi.org/10.5750/ejpch.v4i2.1152
31. Hanemaayer A. Evidence-Based Medicine: A Genealogy of the Dominant Science of Medical Education. J
Med Humanit [Internet]. 2016;37(4):449–473. https://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
32. Feinstein AR. Clinical Judgment Revisited: The Distraction of Quantitative Models. Ann Intern Med [Inter-
net]. 1994;120(9):799. https://doi.org/10.7326/0003-4819-120-9-199405010-00012
33. Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in the “Evidence” of “Evidence-Based Medicine.” AJM [Internet].
1997;103(6):529–535. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(97)00244-1
34. Vandenbroucke JP. Clinical investigation in the 20th century: the ascendancy of numerical reasoning.
Lancet [Internet]. 1998;352(Suppl 2):S12–S16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)90293-8
35. Timmermans S, Kolker ES. Evidence-based medicine and the reconfiguration of medical knowledge.
J Health Soc Behav [Internet]. 2004;Suppl 45:177–193. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/15779473/
36. Berg M. Turning a Practice into a Science: Reconceptualizing Postwar Medical Practice. Soc Stud Science
[Internet]. 1995;25(3):437–476. https://doi.org/10.1177/030631295025003002
37. Feinstein A. Clinical judgment. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 1967.
38. Paul JR. President´s Address Clinical Epidemiology 1. JCI [Internet]. 1938;17(5):539–541. https://doi.
org/10.1172/JCI100978
39. Giroux É. De l”épidémiologie de santé publique à l”épidémiologie clinique. Quelques réflexions sur la
relation entre épidémiologie et clinique (1920-1980). Bulletin d”histoire et d”épistémologie Des Sciences
de La Vie [Internet]. 2012;19(1):21–43. https://doi.org/10.3917/bhesv.191.0021
40. Meehl P. Clinical versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and a Review of the Evidence. Minnea-
polis: University of Minnesota Press; 1954
41. Feinstein AR. Clinical Epidemiology. Ann Intern Med [Internet]. 1968;69(4):807. https://doi.
org/10.7326/0003-4819-69-4-807
42. Braude HD. Clinical intuition versus statistics: different modes of tacit knowledge in clinical epidemiology
and evidence-based medicine. Theor Med Bioeth [Internet]. 2009;30(3):181–198. https://doi.org/10.1007/
s11017-009-9106-4
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
21. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and pa-
tient choice. ACP J Club [Internet]. 2002;136(2):A11-4. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/11874303/
22. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet [Internet].
2017;390(10092):415–423. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31592-6
23. Montori VM, Guyatt GH. Progress in Evidence-Based Medicine. JAMA [Internet]. 2008;300(15):1814-16.
https://doi.org/10.1001/jama.300.15.1814
24. Timmermans S, Berg M. The gold standard: the challenge of evidence based medicine and standardiza-
tion in healthcare. Philadelphia: Temple University Press; 2003.
25. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care pro-
viders and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res [Internet]. 2002;2(1):3. https://doi.
org/10.1186/1472-6963-2-3
26. Elstein AS. Clinical Judgment: Psychological Research and Medical Practice. Science [Internet].
1976;194(4266):696–700. https://doi.org/10.1126/science.982034
27. Chin-Yee B, Fuller J. Clinical judgement: Multidisciplinary perspectives. J Eval Clin Pract [Internet].
2018;24(3):635–637. https://doi.org/10.1111/jep.12931
28. Giroux É. Médecine de précision et Evidence-Based Medicine : quelle articulation ? La revue Lato Sensu
[Internet]. 2017;4(2):49–65. https://doi.org/10.20416/lsrsps.v4i2.683
29. Knaapen L. Being “evidence-based”in the absence of evidence: The management of non-evidence in guide-
line development. Soc Stud Sci [Internet]. 2013;43(5): 681–706. https://doi.org/10.1177/0306312713483679
30. Anjum R. Evidence-based or person-centered? An ontological debate. Eur J Pers Cent Healthc [Internet].
2016;4(2):421-429. https://doi.org/10.5750/ejpch.v4i2.1152
31. Hanemaayer A. Evidence-Based Medicine: A Genealogy of the Dominant Science of Medical Education. J
Med Humanit [Internet]. 2016;37(4):449–473. https://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
32. Feinstein AR. Clinical Judgment Revisited: The Distraction of Quantitative Models. Ann Intern Med [Inter-
net]. 1994;120(9):799. https://doi.org/10.7326/0003-4819-120-9-199405010-00012
33. Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in the “Evidence” of “Evidence-Based Medicine.” AJM [Internet].
1997;103(6):529–535. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(97)00244-1
34. Vandenbroucke JP. Clinical investigation in the 20th century: the ascendancy of numerical reasoning.
Lancet [Internet]. 1998;352(Suppl 2):S12–S16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)90293-8
35. Timmermans S, Kolker ES. Evidence-based medicine and the reconfiguration of medical knowledge.
J Health Soc Behav [Internet]. 2004;Suppl 45:177–193. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/15779473/
36. Berg M. Turning a Practice into a Science: Reconceptualizing Postwar Medical Practice. Soc Stud Science
[Internet]. 1995;25(3):437–476. https://doi.org/10.1177/030631295025003002
37. Feinstein A. Clinical judgment. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 1967.
38. Paul JR. President´s Address Clinical Epidemiology 1. JCI [Internet]. 1938;17(5):539–541. https://doi.
org/10.1172/JCI100978
39. Giroux É. De l”épidémiologie de santé publique à l”épidémiologie clinique. Quelques réflexions sur la
relation entre épidémiologie et clinique (1920-1980). Bulletin d”histoire et d”épistémologie Des Sciences
de La Vie [Internet]. 2012;19(1):21–43. https://doi.org/10.3917/bhesv.191.0021
40. Meehl P. Clinical versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and a Review of the Evidence. Minnea-
polis: University of Minnesota Press; 1954
41. Feinstein AR. Clinical Epidemiology. Ann Intern Med [Internet]. 1968;69(4):807. https://doi.
org/10.7326/0003-4819-69-4-807
42. Braude HD. Clinical intuition versus statistics: different modes of tacit knowledge in clinical epidemiology
and evidence-based medicine. Theor Med Bioeth [Internet]. 2009;30(3):181–198. https://doi.org/10.1007/
s11017-009-9106-4
118Estrada et al.
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
43. Fava GA. Evidence-based medicine was bound to fail: a report to Alvan Feinstein. J Clin Epidemiol [Inter-
net]. 2017;84:3–7. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.01.012
44. Timmermans S. From Autonomy to Accountability: the role of clinical practice guidelines in professional
power. Perspect Biol Med [Internet]. 2005;48(4):490–501. https://doi.org/10.1353/pbm.2005.0096
IATREIA. Vol. 37 Núm. 1. (2024). DOI 10.17533/udea.iatreia.227
43. Fava GA. Evidence-based medicine was bound to fail: a report to Alvan Feinstein. J Clin Epidemiol [Inter-
net]. 2017;84:3–7. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.01.012
44. Timmermans S. From Autonomy to Accountability: the role of clinical practice guidelines in professional
power. Perspect Biol Med [Internet]. 2005;48(4):490–501. https://doi.org/10.1353/pbm.2005.0096