Original article

Cambiar de casa: experiencias de los indígenas al recibir atención en el hospital

Changing Home: Experiences of the Indigenous when Receiving Care in Hospital

Mudança de casa: experiências de indígenas atendidos no hospital



Juan Guillermo Rojas1         
Raquel Herrero Hahn2        


1    Enfermero, Doctor. Profesor Titular, Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Email: guillermo.rojas@udea.edu.co        https://orcid.org/0000-0002-9747-3626
2    Enfermera, Máster. Profesora del Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada. Granada, España. Email: raquelherrero@ugr.es         https://orcid.org/0000-0003-0962-7830

Conflictos de interés: ninguno.

Recibido: Agosto 2, 2020.

Aprobado: Octubre 5, 2020.

Cómo citar este artículo: Rojas JG, Herrero R. Changing Home: Experiences of the Indigenous when Receiving Care in Hospital. Invest. Educ. Enferm. 2020; 38(3):e08.

DOI: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v38n3e08

 
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/


Abstract

Objective.
To understand the meaning of the experience of the indigenous when receiving care in a low-complexity hospital. Methods. Qualitative study with ethnographic approach conducted in a hospital of Antioquia, Colombia. The study had 12 indigenous participants who underwent semi-structured interviews. Observation was carried out in hospitalization wards, emergency, and outpatient services of the institution during 40 hours. The analysis process was performed descriptively. The methodological rigor was maintained by applying criteria of confirmability, credibility, transferability, and consistency. The study was approved by the Ethics Committee and authorized by the indigenous authorities to enter the field. Results. Five themes emerged: the context of caring for the indigenous, the need to consult the hospital, changes experienced by the indigenous in the hospital, experiences in relation with treatments, and relations established within the hospital. The meaning is constructed from a dichotomous perspective based on the favorable or unfavorable aspects of the situations and experiences, which for the indigenous is like “changing home”. Conclusion. The meaning of the experience of receiving care in hospital for the indigenous is constructed from the context in which they live and receive health services, the changes they live in the dimension of space by virtue of their traveling from their vital space to another space that, due to their physical characteristics, results strange and different, even not healing. Upon the difficulties, the indigenous develop strategies and actions to overcome limitations, whether through adaptation and learning

Descriptors: health of indigenous peoples; nursing care; transcultural nursing; hospitalization; anthropology; cultural.



Resumen

Objetivo. Comprender el significado de la experiencia de los indígenas al recibir atención en un hospital de baja complejidad. Métodos. Estudio cualitativo con enfoque etnográfico desarrollado en un hospital de Antioquia, Colombia. Participaron doce indígenas a quienes se les realizaron entrevistas semiestructuradas. Se hizo observación en salas de hospitalización, urgencias y servicios ambulatorios de la institución durante 40 horas. El proceso de análisis se hizo de manera descriptiva. El rigor metodológico se mantuvo con la aplicación de los criterios de confirmabilidad, credibilidad, transferibilidad y consistencia. Se contó con aval del Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y autorización de las autoridades indígenas para entrar al campo. Resultados. Emergieron cinco temas: el contexto de la atención de los indígenas, la necesidad de consultar al hospital, los cambios experimentados por los indígenas en el hospital, las experiencias en relación con los tratamientos y las relaciones establecidas dentro del hospital. El significado se construye desde una perspectiva dicotómica con base en los aspectos favorables o desfavorables de las situaciones y experiencias, que para los indígenas es como “cambiar de casa”. Conclusión. Para los indígenas, el significado de la experiencia de recibir atención en el hospital se construye a partir del contexto en el que viven y reciben los servicios de salud, los cambios que viven en la dimensión del espacio en virtud de que transitan desde su espacio vital a otro que, por sus características físicas, resulta extraño y diferente, incluso no curativo. Ante las dificultades, los indígenas desarrollan estrategias y acciones para superar las limitaciones, bien sea mediante la adaptación y el aprendizaje.

Descriptores: salud de poblaciones indígenas; atención de enfermería; enfermería antropología cultural transcultural; hospitalización; antropología cultural.


Resumo

Objetivo. Compreender o significado da experiência indígena ao receber atendimento em um hospital de baixa complexidade. Métodos. Estudo qualitativo com abordagem etnográfica desenvolvido em um hospital de Antioquia, Colômbia. Participaram 12 indígenas, nos quais foram realizadas entrevistas semiestruturadas. A observação foi realizada no hospital, no pronto-socorro e serviços ambulatoriais da instituição por 40 horas. O processo de análise foi feito de forma descritiva. O rigor metodológico foi mantido com a aplicação dos critérios de confirmabilidade, credibilidade, transferibilidade e consistência. Teve o aval do Comitê de Ética e autorização das autoridades indígenas para o ingresso em campo. Resultados. Emergiram cinco temas: o contexto do cuidado aos indígenas, a necessidade de consulta hospitalar, as mudanças vivenciadas pelos indígenas no hospital, as experiências em relação aos tratamentos e as relações estabelecidas no hospital. O sentido é construído a partir de uma perspectiva dicotômica a partir dos aspectos favoráveis ou desfavoráveis das situações e vivências, o que para os indígenas é como “trocar de casa”. Conclusão. O sentido da experiência de receber cuidado no hospital para indígenas é construído a partir do contexto em que vivem e recebem os serviços de saúde, das mudanças que vivenciam na dimensão do espaço em virtude da passagem de seu espaço de moradia para outro espaço que, pelas suas características físicas, é estranho e diferente, nem mesmo curativo. Diante das dificuldades, os indígenas desenvolvem estratégias e ações para superar as limitações, seja por meio da adaptação e do aprendizado.

Descritores: saúde de populacões indígenas; cuidados de enfermagem; enfermagem transcultural; hospitalização; antropologia cultural.

Introducción


El análisis de los asuntos culturales inmersos en las situaciones de cuidado busca promover una relación terapéutica, sensible y respetuosa con la diversidad cultural de la que se derive conocimiento que oriente la práctica, tanto de los profesionales de enfermería, como de otros profesionales involucrados en la atención de personas con características culturales diversas. En la intersección de la antropología y la enfermería, emergen los asuntos culturales del cuidado que han sido recopilados y enmarcados dentro de la Enfermería Transcultural,(1) creando un campo de análisis, estudio y desarrollo práctico que ha evolucionado y se ha expandido con la investigación y los aportes de otros teóricos, con el objeto de entender la cultura como un elemento fundamental en la interacción entre los actores del cuidado.

La cultura es un término con múltiples acepciones. En este estudio se han empleado los supuestos teóricos de Leininger(1) quien la define como las creencias, valores y modos de vida de un grupo que son aprendidas, compartidas y transmitidas entre generaciones influenciando las formas de pensamiento y acción. En la misma vía Purnell,(2) adiciona al concepto cultural, los patrones de comportamiento, estilos de vida, creaciones artísticas y pensamientos que son socialmente transmitidos y que orientan las perspectivas sobre el mundo y la toma de decisiones de las personas. Por su parte, Spector,(3) agrega la conceptualización sobre la diversidad de las tradiciones en salud como parte del acervo cultural que condiciona las acciones, los comportamientos y las experiencias que tienen las personas sobre la salud y la enfermedad.

Colombia es un país multiétnico y pluricultural, situación determinada por la coexistencia histórica de diversos grupos étnicos, los procesos de mestizaje y el reconocimiento explícito en la Constitución Política de 1991 de la autonomía territorial y la protección de la diversidad étnica y cultural como pilares de la nación.(4) A partir del marco constitucional los grupos étnicos minoritarios, entre ellos los indígenas, han sido objeto de reconocimiento cultural y social. Los indígenas del país constituyen el 4.4% de la población,(5) se encuentran distribuidos por todo el territorio en cerca de 733 resguardos indígenas, pero principalmente en zonas rurales dispersas, zonas de frontera y territorios despoblados, en su mayoría carentes de infraestructura básica y difícil acceso.(6) En el Departamento de Antioquia coexisten los grupos étnicos indígenas Embera, Senú y Gunadule o Kuna Tule que suman 37 628 personas, distribuidas en 31 municipios y organizadas en 193 comunidades y 51 resguardos. Los Embera son el grupo étnico más numeroso, en virtud de que habitan en 23 municipios del departamento. Como macroetnia, entre los Embera se distinguen subgrupos que se identifican con base en las adaptaciones ecoculturales, por ejemplo, los Eyabida o gente de montaña asentados en Occidente y Urabá; los Chamibida en el suroeste, y los Dóbida o gente de río que habitan en Urabá y la zona de Vigía del Fuerte.(7)

Las condiciones de vida y salud de los pueblos indígenas han estado enmarcadas por complejas dinámicas de cambio histórico, social y ambiental vinculadas con la expansión y consolidación de grupos sociodemográficos en distintas regiones y otros fenómenos vinculados con la ruralidad, la pobreza, la falta de acción del Estado y los efectos de la violencia que durante años ha golpeado con más rigor a estos connacionales.(6) Los datos epidemiológicos de morbilidad y mortalidad general, mortalidad materna, mortalidad neonatal e infantil de los indígenas reportan cifras mayores que las de la población en general dejando entrever, por un lado, las barreras socioeconómicas de acceso a los servicios básicos de salud, la discriminación por razones étnicas, la inequidad, la falta de reconocimiento cultural(8) y, por otro lado, las dificultades relacionadas con los conflictos emergentes a raíz de las características culturales que afectan y limitan la interacción con el personal de salud.(9) A lo anterior se suma que las investigaciones enfocadas en los fenómenos de salud y etnicidad en Colombia no son estudiadas con profundidad posiblemente por vacíos en los datos epidemiológicos y la falta de sistemas de registro y monitoreo que incluyan la variable de pertenencia o autorreconocimiento a un grupo étnico,(10) con el agravante que las personas pertenecientes a estos grupos, como el caso de los indígenas, tienen pobres resultados en salud.

Las condiciones sociosanitarias y los problemas descritos en las comunidades indígenas del país guardan similitudes con las de otros grupos aborígenes alrededor del mundo. McKonkey(11) encontró que los indígenas enfrentaban retos económicos y sociales en el momento de acudir a los servicios de salud, aludiendo a los asuntos geográficos y culturales; Goodman et al.(12) señalaron la creciente evidencia de las inequidades en salud experimentadas por las aborígenes canadienses, debido al racismo y la discriminación sistemática. Mientras que Hautecoeur et al.(13) describieron barreras geográficas, económicas y culturales que limitaban el uso de los servicios hospitalarios, concluyendo que no eran adecuados ni suficientes para responder a las necesidades de los indígenas, asuntos ratificados por Li(14) quien señaló que las barreras culturales eran decisivas al momento de abordar las inequidades existentes en la atención en salud de los indígenas.

Además de las situaciones enunciadas, se ha documentado que la experiencia de la hospitalización supone un reto para los indígenas a partir de la sensación de desorientación y falta de consideración de los aspectos culturales y espirituales.(15) Así mismo, se ha descrito que los estereotipos de estigmatización racial condicionan negativamente las actitudes y las actuaciones de quienes les brindan la atención(12) ocasionando que no se satisfagan sus necesidades y que las relaciones con los profesionales de la salud sean deficientes.(15) Ante este panorama, la experiencia de rechazo percibida por los indígenas durante la atención, tiene como consecuencias la desvinculación o demora en el cuidado,(12) los problemas en la comunicación y los pobres resultados en salud.(15)

Con estas consideraciones, se precisa que los profesionales de la salud lleven a cabo la valoración de los pacientes indígenas en su contexto cultural a fin de acortar las brechas existentes en la atención,(12) incorporar los aspectos culturales durante la hospitalización y contribuir a disminuir las inequidades y disparidades étnicas y raciales(15) para mejorar las respuestas en salud(14) y brindar cuidados holísticos y de calidad.(16) Bajo el supuesto de que las características culturales de las personas condicionan sus experiencias en salud, se ha desarrollado el presente estudio partiendo de la pregunta: ¿Cómo es la experiencia de los indígenas al recibir atención en un hospital? Cuestionamiento que cobra relevancia en el momento actual en el que las transformaciones del sistema de salud han incorporado elementos para la adopción de enfoques territoriales y armonización con los aspectos culturales en la atención de las comunidades indígenas contempladas en el Sistema de Salud Propia Intercultural,(17) aspecto en el que Colombia y otras naciones han avanzado en la reglamentación de la aplicación de la medicina tradicional con el propósito de buscar la equidad en la atención en salud, el respeto a la diversidad cultural en el empeño de mejorar las condiciones de vida y salud de las comunidades indígenas.

En este texto se describen y analizan los hallazgos del estudio desarrollado con pacientes indígenas en el contexto de una institución hospitalaria de baja complejidad en el occidente de Antioquia, Colombia con el objetivo de comprender el significado de la experiencia para los indígenas de recibir atención, a fin de examinar la realidad de la misma y generar aportes que contribuyan al fortalecimiento de la capacidad del sistema de salud de proveer una atención en salud sensible y congruente con las características culturales de las personas.

Metodología


Se realizó una investigación cualitativa con enfoque etnográfico, en las áreas de consulta externa y servicios ambulatorios, sala de hospitalización, urgencias y sala de recuperación nutricional de una institución pública de primer nivel de complejidad, ubicada en el occidente de Antioquia, Colombia. Esta orientación metodológica fue útil para estudiar a un grupo de indígenas como personas con rasgos culturales determinados, a fin de describir y comprender de manera reflexiva el lenguaje, los comportamientos y las prácticas en el contexto hospitalario.(18) Participaron 12 indígenas Embera de la etnia Eyabida, quienes se seleccionaron mediante muestreo con propósito. De los participantes, 5 eran pacientes, 3 eran acompañantes y 4 correspondieron a informantes clave quienes, por su rol como líderes indígenas, aportaron testimonios que permitieron ampliar la descripción y el análisis sobre la situación social y cultural de los indígenas. Inicialmente se realizó el acercamiento con el Gobernador Indígena para obtener su autorización como autoridad tradicional y por intermedio de él se estableció el contacto con los demás informantes clave. Los demás participantes se contactaron dentro del hospital, en condición de pacientes, acompañantes en las salas de hospitalización y urgencias, o usuarios de los servicios ambulatorios.

Para establecer la comunicación se contó con el apoyo de un traductor indígena con dominio del Español, quien fue recomendado por el Gobernador Indígena. Por su condición de líder, el traductor actuó como portero y mediador cultural porque conocía el hospital, a los integrantes del equipo de salud, el lenguaje técnico en salud y los procesos y procedimientos institucionales; la labor de traducción fue reconocida mediante una compensación económica. Los investigadores contactaron directamente a los participantes en las instalaciones del hospital (cara a cara). A cada participante se le explicó el objetivo de la investigación en su lengua nativa y se le solicitó dar su consentimiento, ante lo cual, solo cinco participantes firmaron y los siete restantes dieron el consentimiento verbal, en razón de que para los indígenas la palabra tiene más valor que el documento escrito. Tres indígenas contactados decidieron no participar en la investigación.

Los datos se recolectaron durante 10 meses, mediante 13 entrevistas semiestructuradas realizadas directamente por el equipo de investigadores (un hombre y una mujer expertos en investigación) con el apoyo de una guía de entrevista y la intermediación de un traductor nativo Embera. Las entrevistas se desarrollaron con los participantes únicamente, en la sala de hospitalización, sala de urgencias o en un consultorio, con una duración aproximada de 40 minutos, durante los cuales se propiciaron las condiciones de privacidad para la conversación. Los testimonios se grabaron en archivos digitales para su posterior transcripción, lectura y análisis. Las observaciones realizadas se enfocaron en el contexto, las interacciones y la comunicación con los indígenas, y entre éstos con los integrantes del equipo de salud y otras personas dentro de la institución. En el diario de campo se consignaron las notas y los registros de las observaciones durante el trabajo de campo. Se emplearon 40 horas de observación realizadas en la sala de hospitalización (24 horas), urgencias (12 horas) y consulta externa (12 horas) en diferentes horas del día, especialmente durante las mañanas por ser el periodo de mayor afluencia de los indígenas a los servicios del hospital.

Las transcripciones de las entrevistas y los diarios de campo se sometieron al proceso de análisis etnográfico descriptivo, realizado de modo manual por los investigadores. Los textos se leyeron línea por línea buscando unidades de significado dentro de las cuales se identificaron códigos. Con el uso de fichas analíticas, los códigos se agruparon para la construcción de las categorías y organización de los temas. El análisis hecho paralelamente a la recolección de los datos permitió el desarrollo del muestreo teórico, a fin de ir ampliando la indagación sobre el fenómeno. El análisis concluyó cuando se alcanzó la saturación de los datos en cada una de las categorías. Con las categorías emergentes se elaboró un mapa que sirvió para establecer las conexiones lógicas entre ellas y facilitar la vinculación teórica en la etapa final del análisis.

Se siguieron los criterios de rigor con base en las estrategias de confirmabilidad, credibilidad, transferibilidad y consistencia.(19) Para ello se contó con el apoyo de un traductor indígena Embera y se llevó a cabo la transcripción de las entrevistas y diarios de campo directamente por los investigadores a la mayor brevedad posible. La reflexividad jugó un papel importante durante todo el proceso de investigación, no obstante, cobró especial valor durante la recolección y análisis de los datos, en las que los investigadores, como instrumentos, hicieron una inmersión dentro del fenómeno para explorarlo a profundidad, alejar los prejuicios y reflexionar sobre la riqueza de los testimonios de los participantes. Se hizo devolución de los resultados a algunos participantes e informantes clave a fin de establecer si los hallazgos descritos reflejaban sus experiencias en el hospital. En esta etapa, los comentarios de los indígenas sirvieron para ampliar la descripción densa del contexto y las experiencias. Finalmente, para asegurar la consistencia de los hallazgos, se efectuaron los procesos de triangulación de técnicas al contrastar testimonios de entrevistas con las notas de los diarios de campo; de investigadores mediante la revisión y discusión de los hallazgos con los integrantes del grupo de investigación y el contraste con lo reportado en la literatura.

Se contó con la autorización de la Organización Indígena de Antioquia, como entidad social representante y defensora de los derechos y reivindicaciones de los pueblos indígenas; en este mismo sentido, también se obtuvo autorización de la Gerencia del Hospital para llevar a cabo las labores de trabajo de campo. En cumplimiento de los requerimientos éticos, se obtuvo aval del Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y la autorización del Gobernador Mayor Indígena de la región, como máxima autoridad representante de los participantes. Se respetaron los compromisos adquiridos con el aval ético, entre ellos el del Consentimiento Informado. Solamente cinco participantes firmaron el consentimiento y los siete restantes dieron el consentimiento verbal, en razón de que para los indígenas la palabra tiene más valor que el documento escrito. Esta situación fue subsanada al contar con la autorización de las autoridades indígenas locales. Se respetó la confidencialidad de los participantes, para lo cual se identificó cada entrevista con un código alfa numérico y se omitieron los datos que hicieran alusión a los lugares, la institución y las personas.

Resultados


Participaron doce indígenas, cuatro de ellos fueron informantes clave de género masculino quienes desarrollaban acciones como líderes indígenas. Del resto de participantes, siete fueron mujeres y un hombre. Las edades se ubicaron entre los 21 y los 48 años de edad. Las mujeres participantes se dedicaban a las labores del hogar y a la docencia en escuela primaria, en tanto que los hombres se desempeñaban como profesores o jornaleros (agricultores). Los relatos de los participantes hacían alusión a sus experiencias recientes o pasadas como pacientes, o acompañantes principalmente de niños hospitalizados y usuarios de los servicios ambulatorios de la institución. En el proceso de análisis, emergieron 5 temas que configuran la experiencia de los indígenas: el contexto y el condicionamiento sobre la atención en salud, la necesidad de consultar al hospital, los cambios experimentados en el hospital, las experiencias en cuanto a los tratamientos y las relaciones establecidas dentro del hospital.

El contexto de la atención a los indígenas


El estudio se desarrolló en un hospital del occidente del departamento de Antioquia que presta servicios de baja complejidad. Este tipo de instituciones cuentan con una infraestructura física, capacidad tecnológica y recurso humano para atender y resolver problemas de salud no complejos y desarrollar actividades para el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad con el apoyo de un equipo de profesionales en las áreas de medicina, enfermería, bacteriología, odontología, nutrición, química farmacéutica y saneamiento básico. En este escenario, la prestación de la atención se realiza siguiendo normas y protocolos institucionales derivados del modelo actual de prestación de servicios y los cánones de la medicina occidental. En los testimonios de los participantes, el primer elemento que emerge es el tambo, que es su sitio habitual de residencia. En él, o en sus alrededores, acontecen los procesos vitales individuales, familiares y colectivos para garantizar la subsistencia, satisfacer las necesidades básicas de alimentación, descanso, cuidado de la salud o la congregación para la realización de rituales y ceremonias colectivas: tuve dos hijos que nacieron en el tambo….no sé por qué…la costumbre creo…. (E4 P1, mujer, p3).

El significado de la experiencia de la atención en el hospital se construye a partir de una dicotomía que refleja los aspectos favorables y desfavorables que la rodean, y que incluyen la decisión de consultar, el traslado hacia el hospital, la acreditación de los documentos, las experiencias cotidianas dentro del hospital, los tratamientos y la comunicación con los integrantes del equipo de salud y otras personas dentro de la institución. En este sentido, la necesidad de desplazarse desde el tambo hacia el hospital configura un tránsito marcado por varias dificultades, por ejemplo, abandonar temporalmente las actividades que les garantizan el sustento económico, recorrer grandes distancias a pie o en los escasos medios de transporte disponibles y los costos que acarrea dicho desplazamiento: yo trabajo, en estos 9 días he dejado el trabajo, yo…yo trabajo jornaliando…sí en el campo pues yo tengo…siembro platanera… (E11 P5, hombre, p1); De por allá de donde nosotros vivimos se gasta en una moto una hora, pero así en carro dos horas…ta´retirado y diga usted pa´ (menciona el nombre de una vereda), hay gentes que tienen que andar dos días de camino a pie, entonces ahí está más complicado. (E7 P4, mujer, p3).

Una vez en el hospital, los indígenas se enfrentan a dificultades como no encontrar citas médicas disponibles y que les soliciten los papeles para comprobar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por una parte, el traslado desde zonas remotas no permite que los indígenas puedan llegar temprano a solicitar los servicios, y por otra parte, que no siempre cuentan con los documentos de identificación exigidos en la institución para comprobar los derechos y la afiliación al sistema, en razón de que en la tradición cultural de los indígenas, se le otorga importancia a la palabra y al nombre de las personas como una costumbre heredada de los ancestros, razón por la cual no ven necesario que se deba comprobar mediante documentos. En este escenario surgen los obstáculos y demoras para recibir la atención: a veces uno llega aparte al hospital y si no alcanza el ficho dice que lo espera, que lo espere…[….] porque hay veces médico, hay tres médico, no alcanza, mucha gente… (E9 P6, mujer, p3); …a mi primero me pidieron el papel y me devolvieron pa´ la casa, a mí me dijeron primero hay que sacarle los papeles para atender y la niña mía era, pero ya estaba grave, así lo mismo en XXX (menciona nombre de un corregimiento) también, si no tiene papel no le atienden… (E7 P4, mujer, p8).

A partir de las dificultades descritas, los participantes describen las estrategias que les permiten superarlas, por ejemplo, hacer uso de la casa de paso o albergue ofrecido por la Entidad Administradora del Plan de Beneficios Indígena, mientras logran resolver los problemas de salud y recibir el apoyo efectivo de líderes indígenas, quienes además de servir como traductores, son mediadores ante los directivos y funcionarios, tanto del hospital como de otras entidades gubernamentales para realizar los trámites necesarios y conseguir los documentos que les exigen para la atención.


La necesidad de consultar al hospital


Ante las situaciones que afectan la salud, los indígenas acuden de primera mano a los médicos tradicionales o jaibanás de sus comunidades como recurso inicial por la cercanía y disponibilidad que tienen para atenderlos. En este encuentro, los médicos tradicionales hacen una valoración inicial del enfermo que sirve para establecer el tipo de padecimiento y las opciones que tienen para facilitar la cura (yerbas, rezos, bebidas). De esta manera, dictaminan si es una enfermedad de los indígenas o si se trata de un problema que debe resolver el médico del hospital, caso en el cual, recomiendan el desplazamiento y la búsqueda de atención institucional. Este dictamen es decisivo para que ellos se trasladen o no al hospital, bajo la consideración de que el médico tradicional tiene competencia para curar lo que el médico del hospital no puede. Con base en esto, el médico tradicional cura problemas como el mal de ojo, el malestar, el dolor de cabeza y de estómago y otras condiciones como el paludismo, la leishmaniosis o la hepatitis deben ser atendidas en el hospital: En cuestión de eso es de que primero acudimos al médico tradicional, cuando el médico dice que….que no tiene enfermedad de los indígenas, manda acudir al médico... las enfermedades, no pues para, para mí por ejemplo es que un dolorcito, que un malestar, y así […] las cura con plantas, también hay plantas pa' eso, pa' un dolor, pa' un dolor de estómago, dolor de cabeza, malestar y así, y ya cuando ya el médico no encuentra ya enfermedad ya ahí acude que venga acá (refiriéndose al hospital) (E6 P3, mujer, p13);
…que ella se siente bien pues durante el tratamiento, que ella ha sentido mejoría porque eso más adelante pues va a estar recuperada de su enfermedad que tiene como leishmaniosis…dice pues que de pronto pues… que ella hasta el momento no… no ha sabido de que un médico tradicional que cure esa enfermedad (E4 P1, mujer, p2).

La gravedad que reviste el problema de salud es otro aspecto determinante para buscar la atención en el hospital sin recurrir al médico tradicional, es decir, que ellos se trasladan directamente a la institución cuando observan que la condición de salud está deteriorada y hay signos de complicaciones, situación expresada por los participantes como “estar jodidos” es decir, muy graves: …es que la mayoría de los indígenas yo he visto pues no viene a tenerla así al hospital, nunca, por o tiene que ser ya muy grave que ya no puede, pues ya no puede tener (se refiere a parir).. (E7, P4, mujer, p10); tenía (una) nieta (en) embarazo, la niña de la casa (se) jodío (en condición muy grave de salud) y la traje de noche acá (E9 P6, mujer, p5).

En la voz de los participantes, la decisión de no acudir al hospital está condicionada por las experiencias previas en la institución, de manera que en ocasiones prefieren no consultar, en razón de que a pesar de sortear todas las dificultades que se les presentan, cuando los atienden les prescriben “pastillitas” o “acetaminofén” las cuales desde su óptica no les resuelven los problemas de salud, por lo tanto, prefieren ir directamente a las farmacias de la localidad donde les venden los medicamentos que efectivamente les ayudan a curarse. De este modo, no van al hospital y la decisión de automedicarse, o ser medicados en la farmacia compensan los esfuerzos que deben hacer de madrugar y desplazarse desde sitios lejanos: …por eso los indígenas a veces no vienen porque le dan dizque acetaminofén, acetaminofén pues uno compra…imagínese uno estar madrugando uno por acá pa´ estar aquí pa [….] pues lo único que yo digo es de la, de la droga…acetaminofén, eso no, ellos dicen que eso cubre apenas el carné y todo esas cosas, pero…uno a veces no, no quita eso es como para medio calmar será, pero para curar eso no, hay que comprar! (E7 P4, mujer, p3), …entonces si uno allí si no le atiende, viene allí y compra la droga…acá en la farmacia…nosotros vamos a veces cuando el carné no cubre la droga, bueno tenemos que comprar la droga, porque solamente los médicos y cuando lo atiende pues le da acetaminofén…. (E9 P6, mujer, p4).

Los cambios experimentados en el hospital


El tránsito del tambo al hospital representa para los indígenas una serie de cambios en el espacio en el que viven la experiencia de la enfermedad, situación expresada como cambiar de casa, para hacer alusión a las diferencias que encuentran entre las características físicas del sitio habitual de residencia y las del hospital. En el que se desarrolló este estudio conserva un patrón similar al de otras instituciones de salud de baja complejidad en el departamento, en cuanto al tipo de construcción, la disposición de los espacios, la organización de las áreas de atención y la distribución de las habitaciones en el área de hospitalización, no obstante, fue posible observar algunas adecuaciones hechas para atenderlos , por ejemplo, la dotación de esteras y canastos como parte del mobiliario, la ambientación en las paredes con pinturas y grabados alegóricos a las tablas de curación (símbolos) y la traducción de los derechos y deberes de los pacientes en la lengua Embera. La valoración hecha por los participantes de las condiciones locativas y los recursos disponibles en el hospital en comparación con las características físicas del tambo, son la base para establecer que el cambio puede tener tanto efectos positivos como negativos sobre la condición de salud y la recuperación. En contraste con la valoración positiva, el cambio del espacio vital irrumpe con sus expectativas porque sienten que el hospital es un sitio encerrado y frío que los puede enfermar más: Mejor estar enfermo aquí en hospital… aquí te ayudan mucho, en el tambo quién va a ayudar allá?, uno se muere… aquí en el piso del tambo, pues pa’ mí, yo porque yo hace dos años que estoy aquí y pues pa’ mí parece que por aquí más bien, ya por allá en el tambo ya es mucho pantano, ay no, no! (E5 P2, mujer, p13); Ella dice que es que se siente un poquito pues incómodo, por cuestión de que la habitación es encerrada, fría, entonces que se requiere como una habitación como más bien abierta, sí… (E4 P1, mujer, p1).

El cambio en el espacio físico supone para los participantes cambios en la forma de satisfacer sus necesidades básicas, como la alimentación, la higiene y la eliminación. En relación con la comida, las diferencias que los indígenas encuentran entre la dieta que les suministran en el hospital en comparación con los alimentos que consumen cotidianamente, suponen una dificultad que les implica consumir los alimentos con disgusto, no comer o incluso abandonar la institución por esta causa: …los indígenas que viven ya pal´, como pal´ monte y toda esas cosas comen pescado, comen como carne del monte no casi químicos, en cambio lo que es la carne, la carne es comprada en mayoría trae mucho químico, cierto?, entonces ahí es…no les gusta, no les gusta comer casi arroz, hay muy poquitos que consumen arroz pues y todas esas cosas…y ensalada, ya cuando vienen aquí ya por eso se cansan mucho y se aburren mucho, eso es lo que pasa aquí cuando llegan…(E7P4, mujer, p3).

La satisfacción de las necesidades de higiene y eliminación también están sometidas a una serie de cambios que les representan dificultades, en virtud de que no están familiarizados con las instalaciones sanitarias existentes en el hospital. En su vida cotidiana, el baño corporal o la eliminación se realizan en los ríos cercanos, por lo tanto, no conocen ni saben utilizar la ducha o el sanitario; ante esta situación, durante la estancia hospitalaria hacen las necesidades fisiológicas en lugares que no corresponden o se abstienen de hacerlo. Ante el desconocimiento o inadecuado uso de las instalaciones sanitarias, los participantes narran que la dificultad se hace más notoria cuando reciben regaños y recriminaciones de las personas que los atienden a causa de su “falta de aseo”. …y más que todo que uno tiene que bañarse con ducha, que con cosa, que el baño, imagínese que, que el indígena no utiliza el baño así como los campesinos, tiene que ser la quebrada… (E6 P3, mujer, p15-16); …a veces llegan personas como, como dicen, no sabemos nada de indígena, entonces claro, la parte de lo que vos decís, la higiene, todo eso, es muy diferente, entonces tienden a maltratar verbalmente ese tipo de situaciones (E2 IC2, hombre, p3).

A pesar de los cambios y las dificultades descritas, los indígenas desarrollan estrategias que les permiten superar los problemas, por lo tanto, se adaptan a las condiciones del hospital mediante un proceso de aprendizaje: …ha aprendido a utilizarlo…sí (refiriéndose al uso de los servicios sanitarios). E4 P1, mujer, p5); …digamos, porque muchas veces ah es que en hospital a uno no atienden bien, que uno tiene que adaptarse pa' mejorar la salud.. (E6 P3, mujer, p12).

Experiencias con relación a los tratamientos


Una vez dentro de la institución, los tratamientos recibidos y los procedimientos realizados, condicionan su experiencia por cuanto establecen una conexión entre el tiempo y el logro de la curación reflejado en el mejoramiento de las condiciones de salud o la desaparición de los signos y síntomas. En las situaciones en las que, a pesar del paso del tiempo, los participantes no observan mejoría en las condiciones de salud, deciden abandonar la institución y buscar la atención del médico tradicional como opción para el manejo de los problemas: …sí, si… los curan muy bien… largo tiempo, sí… o sea como ocho días, un mes, así (E5 P2, mujer, p4); Desde que esté mejor no importa, si es esperando, pero no mejora ya si no, si este médico no ayuda a mejorar hay que llevarlo pa´ otro médico que sí ayude, el médico tradicional (E11 P5, hombre, p4).

Además de los medicamentos como estrategia terapéutica, en los testimonios de los participantes se describe la realización de procedimientos en los que se utilizan equipos médicos y dispositivos tecnológicos que son desconocidos en cuanto al uso y utilidad. El uso intensivo de los equipos bajo condiciones de gravedad, el reconocimiento de los aparatos como fuentes de frío y, por ende, causantes de más enfermedad, son causantes de las reacciones emocionales, como el miedo y la incertidumbre que condicionan la experiencia: pues al niño le colocaron muchas cosas, yo, yo, yo, o sea que yo nunca lo he visto así, al niño sí le colocaron por todo el cuerpo una aguja y tenía por aquí, ahí como una cosa ahí que sonaba, y ya…[…] o sea que al niño le colo… le colocaron, yo no sé cómo se llama, le colocaron por la boca hasta por aquí, como unas… yo creo que sí, por ahí le daban comida…yo no sé, yo como nunca he visto un aparato así….sino que un tubo ahí como como azulcito ahí, azul algo así, yo ni preguntaba porque era muy, yo era muy asustada porque… porque era como, ay no!, más horrible allá! [….] no, sino que a mí me daba como el niño como estaba dormido y le colocaron esa cosa por estómago, entonces yo pensé pues con esa cosa de pronto se… o sea que se enfriaba todo…entonces el doctor me dijo que no, el doctor me dijo que no me asustara, que tranquilizara, ya, pasó bien… (E6 P3, mujer, p10-11); no conozco aparatos…a la mayoría de indígena a la vez le da miedo venir al hospital (E7 P4, mujer, p7).

Experiencias de los indígenas en las relaciones que establecen en el hospital


Las relaciones que los indígenas establecen dentro del hospital, sea con los integrantes del equipo de salud, funcionarios de la institución u otras personas (indígenas o no), condicionan la experiencia de la atención en relación con la comunicación que logran establecer con los diferentes actores. Para los participantes, todas las personas que se desempeñan dentro del hospital son denominados “doctores” o “doctoras”, sin establecer una distinción entre quienes ejercen la labor asistencial y los que llevan a cabo tareas de apoyo logístico o administrativo. Independientemente de esto, la comunicación y las dificultades que experimentan con las personas que los atienden son la base para que los indígenas clasifiquen a las personas en buenos y malos. Para los indígenas, los “malos doctores o malas doctoras” son aquellos que no los dan buen trato, no se interesan en sus problemas o no los atienden oportunamente: …a veces uno toca con doctor con el médico malo que no quiere indígena….no le entiende lo que…pues a uno lo dice como de a mala, pregunta, porque a veces, como estoy diciendo yo, yo si lo digo de todo, los indígenas que somos, hay veces que los indígenas vienen con todo mugre, a veces con todo como que no se peina, con toda la ropa que gente como que no le gusta, cierto?, entonces los médicos como que le dan asco los indígenas que vienen con tantas suciedades, no vienen arregladitos sino con todas…hay algunas que uno como que no fuera persona (E9 P6, mujer, p2).

En contraste con lo descrito, otros participantes valoran positivamente el relacionamiento con las personas que los atienden en el hospital, por cuanto logran establecer una mejor interacción a quienes catalogan como “doctores buenos y doctoras buenas”, aludiendo a la capacidad que tienen para comunicarse con ellos, el buen trato que les dan y el interés que demuestran para ayudarles a resolver los problemas. En la voz de los participantes, la comunicación que establecen con los doctores buenos y doctoras buenas, se sustenta en el hecho de que no los regañan ni los maltratan, siempre y cuando tengan un buen comportamiento y sean obedientes: …yo como indígena yo le reconozco a todo, de los médicos acá…hay doctoras, hay doctora buenas, entonces ellos atienden bien, recibe bien, pregunta todo…[….], ah el médico cuando está pues como muy, a ver, muy como formalito con usted pues ellos preguntan qué duele?, desde cuándo está así?, qué tienes?, y uno le dice por pero así por bueno…[….] y también la doctora como formalita uno si trata bien como mujeres, entonces uno le cuenta que es lo que pasa….siente confianza, sí el doctor bueno si uno lo trata bien y él recibe con cariño, sí. (E9 P6, mujer, p2,4,5,6); …pues a mí me atendieron bien, trataban bien, no regañaban, pues una hay que ser juiciosa pa´ que no regañen a uno…[….], pero en cambio, uno si está juiciosa no, no le regañan a uno (E7 P4, mujer, p16).
no regañan, cuando uno no hace caso a ellas, entonces lo regañan pa´ que organice el niño bien, o pa´ que cambie la ropa del niño y ya (E8 P5, mujer, p3).

Además de relacionarse y comunicarse con los integrantes del equipo de salud, ellos establecen comunicación con otras personas que están dentro de la institución bajo la misma circunstancia como pacientes o acompañantes. El relacionamiento se hace principalmente con otros indígenas, porque sienten la necesidad de hablar, no experimentan la barrera lingüística y se comunican mensajes que les permiten entender las situaciones del entorno para aprender y sobrellevar la experiencia dentro del hospital.

Discusión


Este estudio se desarrolló con el objetivo de comprender el significado construido por los indígenas a partir de la experiencia de recibir atención en el hospital. Para los participantes, la valoración de los elementos del contexto, la necesidad de consultar y desplazarse al hospital, los cambios experimentados en la forma de satisfacer las necesidades básicas, los tratamientos y las relaciones establecidas dentro del hospital son los aspectos que condicionan la experiencia que es descrita desde una perspectiva dicotómica, representada de una parte, por las dificultades y barreras que enfrentan durante la atención, y por otra parte, por la adaptación al entorno hospitalario, el logro de la recuperación y los aprendizajes obtenidos. La experiencia de los indígenas de recibir la atención en el hospital se encuadra en un momento multicultural, en el que convergen dos sistemas de cuidados que corresponden a patrones culturales diferentes (medicina tradicional indígena y medicina occidental-biomédico), de modo que emergen una serie de situaciones que configuran unas dificultades entre los actores, en relación con las formas de entender los procesos de vida y salud y la manera de resolverlos, configurando el conflicto cultural.(20)

El contexto en el que viven los indígenas, las actividades que realizan en su diario vivir, el tránsito que hacen desde su sitio habitual de residencia hacia el hospital y las dificultades que experimentan para recibir atención en salud, configuran un escenario marcado principalmente por la adversidad, toda vez que la aparición de la enfermedad rompe con su cotidianidad y, en el caso de no poder resolver los problemas con los recursos ofrecidos por el médico tradicional, deben desplazarse hacia el hospital. De modo similar Arias y de la Cuesta(21) acuñaron la categoría de equilibrio inestable para describir y analizar los problemas del contexto interno y externo de los integrantes de una comunidad indígena en el suroeste antioqueño, que al igual que los participantes en este estudio, presentaban condiciones de inseguridad, marginalidad, pobreza y exclusión como condicionantes de la forma de vida y las posibilidades de acceso a los servicios de salud.

Las dificultades expresadas por los indígenas configuran barreras de acceso para recibir la atención. La primera de ellas, es el desplazamiento desde sitios lejanos, empleando los escasos medios de transporte disponibles, o incluso caminando grandes distancias. Hallazgos similares fueron descritos por Patiño,(9) McKonkey,(11) Goodman et al.(12) y Hautecoeur et al.,(13) quienes reportaron las barreras geográficas como un elemento esencial de la inequidad que viven los indígenas en otros contextos, de manera que las condiciones de inaccesibilidad son la principal limitación para que los indígenas utilicen los servicios de salud. Otras de las dificultades descritas por los participantes de este estudio, aluden a no encontrar citas médicas disponibles o no contar con los documentos exigidos en la institución para prestarles la atención. Al respecto, Maldonado-Sierra(22) ha documentado que los indígenas enfrentan dificultades para acceder a los servicios de salud por la falta de documentos de identidad para verificar la vinculación al sistema de salud y la carencia de medios de transporte desde sitios lejanos. No contar con los documentos de identificación es una de las principales dificultades que experimentan cuando solicitan los servicios de la institución, porque la identificación es necesaria para acceder a los beneficios del plan de salud del régimen subsidiado; el conflicto emerge porque dentro de la cosmovisión indígena el nombre tiene especial importancia para identificarse dentro de la comunidad y hace parte de la forma en que se reafirma la identidad cultural individual y colectiva, lo que en términos de Ramírez implica que la oralidad y la escritura son elementos fundamentales de las tradiciones de las comunidades históricas con el propósito de no perder las raíces históricas y culturales de cada comunidad.(23) Visto de otro modo por los indígenas, los trámites administrativos excesivos generan rechazo y limitan su posibilidad de atención.(8)

Si bien se ha avanzado en incrementar la cobertura en salud de la población en general y ha fomentado la vinculación de las comunidades indígenas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el aseguramiento no es el único obstáculo a vencer ni la garantía para que utilicen los servicios de salud, toda vez que persisten barreras culturales, administrativas, geográficas y financieras que limitan el acceso.(8) En términos generales, al igual que lo descrito en este estudio, otros autores han enfatizado en que las barreras culturales son las causantes de inequidad y discriminación en los servicios de salud.(11,14)

En el contexto de este estudio existe una entidad administradora del plan de beneficios en salud para las comunidades indígenas para el aseguramiento y la atención en salud requerida. Asimismo, en el hospital se han puesto en marcha estrategias de acercamiento intercultural mediante el diálogo con integrantes de la comunidad indígena y las adecuaciones físicas necesarias para la atención. Sin embargo, según lo descrito por los participantes en este estudio, las adecuaciones y los recursos aún son insuficientes, aspecto que se asimila a lo señalado por Ariza(8) de que en ocasiones las acciones positivas (arreglos, adaptaciones, adecuaciones), son vistas por los indígenas como una burla y una imposición del sistema que aún no ha generado buenos resultados. Ante esto, emerge como punto de reflexión de qué manera las estrategias de acercamiento y adaptación intercultural surgen como resultado de los procesos de negociación requeridos. Para los participantes en este estudio, acudir al hospital en búsqueda de atención en salud no es la primera opción. Al igual que otros grupos humanos, tratan de satisfacer las necesidades en salud con los recursos que tienen disponibles en la comunidad, sea el médico tradicional, a quien también se refieren como jaibaná e incluso como raicero. La decisión de consultar al médico tradicional se apoya en la valoración que hacen de los problemas que ellos consideran que están bajo su capacidad de resolución. Situación similar ha documentado Ariza,(8) quien indica que las medicinas tradicionales son la primera opción terapéutica, tanto por las raíces culturales como por la posibilidad de que les resuelvan los problemas de salud que la medicina occidental no puede, puesto que la idea de sanación entre los Embera es más amplia, y el jaibaná se encarga de la curación de las personas y del medio ambiente, aporta en la construcción de identidad colectiva y política(24) y trasciende la labor de médico, acercándose a la de sacerdote quien tiene la capacidad de manipular tanto al espíritu, como a la enfermedad.(25)

Aunque en esta investigación no se propuso el objetivo de revelar el significado de salud para los indígenas, los hallazgos apuntan a que cuando ellos buscan atención en el hospital, esperan que los curen o les resuelvan totalmente el problema, con base en la concepción que tienen de salud y enfermedad cimentadas sobre el equilibrio natural derivado de la construcción de relaciones con los seres espirituales, el entorno, el equilibrio entre estos, las restricciones y prohibiciones y los buenos hábitos en la dieta.(26) Para los Embera, el origen de los padecimientos y su clasificación como enfermedades causadas por Dios, por los blancos o por la malevolencia de otros jaibanás, se arraiga en la representación que tienen como entidades existentes de por sí, manipuladas por seres míticos de diferentes formas, con diversas intenciones y que pueden ser tratadas o no por el jaibaná,(25) o en su momento por los médicos occidentales según la decisión tomada por el médico tradicional.

Una vez en el hospital, la satisfacción de necesidades básicas y la administración de los tratamientos se desarrolla en un marco de dificultad, debido a que no se valora ni se tiene en cuentan la identidad y los rasgos culturales para su atención en muchos aspectos, entre ellos la higiene y la alimentación, razón por la cual se configura el conflicto cultural(20) en virtud de las diferencias culturales y la divergencia en las representaciones sobre salud y enfermedad entre los indígenas y quienes los atienden. El conflicto cultural en cuestión, emerge cuando cada actor refleja la consistencia hereditaria enraizada en su cultura tradicional que enmarca las diferencias en las creencias y conductas que se adoptan respecto a la salud y la enfermedad y que tienen por objeto, preservar la herencia cultural tradicional.(3,27) Bajo estas consideraciones, para los indígenas la experiencia de la atención en los servicios de salud cumple en la mayoría de las veces, una función restrictiva e impositiva, tal como lo han expresado otros autores.(8)

Los indígenas establecen relaciones con las personas que se encuentran dentro del hospital, sean los integrantes del equipo de salud (médicos, enfermeras, personal administrativo, etc.), u otros pacientes o acompañantes. La base de estas relaciones se apoya en la comunicación que, aunque en ocasiones es básica o incluso adecuada, en otros momentos es limitada a causa de la barrera lingüística, situación que amplía el marco de dificultad en el que ocurre la atención. Este tipo de limitaciones en la comunicación ahonda las brechas culturales, dificultan la atención,(11,13,14) la satisfacción de necesidades y el logro de las expectativas de curación. Al igual que lo descrito en este estudio, otros autores han señalado que las dificultades en la comunicación configuran escenarios en los que se aplaza su atención, se les culpabiliza por su condición de salud, se rechazan y se discriminan sistemáticamente,(11) situación reflejada en la falta de adecuación de los espacios y de la atención,(8) ratificando que la atención se enmarca en el momento multicultural,(20) caracterizado por la falta de interacción y de trabajo conjunto y recíproco para la solución de los problemas.

En razón de que la experiencia descrita tiene de igual manera una connotación positiva, los indígenas reconocen el esfuerzo hecho por los integrantes del equipo de salud para comunicarse con ellos y, por lo tanto, desplegar todas las acciones necesarias para proveerles una buena atención. De esta manera se configura el momento intercultural en el que, como lo plantea Siles,(20) hay adaptación y adecuación del contexto y las formas de comunicación, lo que da como resultado mayor acercamiento entre ellos y quienes los atienden. Esta aproximación intercultural emerge como resultado de la estrategia de atención diferencial desarrollada en el hospital con el objeto de armonizar los elementos del modelo de atención institucional con los valores tradicionales indígenas, dando como resultado los procesos de adaptación recíproca que condicionan favorablemente la comunicación y la interacción.(28,29)

Este proceso transicional desde la multiculturalidad hacia la interculturalidad, implica el entendimiento del significado del proceso salud-enfermedad bajo la visión de los indígenas, el establecimiento del diálogo de saberes y el fortalecimiento de la formación de profesionales de la salud de origen étnico indígena. La importancia de la interculturalidad en salud radica en la complementariedad y reciprocidad ligada a la intersubjetividad que emerge en los encuentros entre actores que tienen bagajes culturales diferentes.(26) En esta vía, se precisa la acción institucional, al igual que el fortalecimiento de las capacidades individuales de los profesionales que atienden a esta población, es decir, desarrollar e incrementar la competencia cultural. Desde la óptica de Purnell,(2) la competencia cultural se define como la capacidad del profesional en salud para proveer cuidados sustentados en las características culturales de las personas, a fin de promover la comprensión de las experiencias humanas en el proceso de salud-enfermedad; lo que en palabras de Leininger(1) implica la puesta en marcha del cuidado culturalmente congruente en el que los conocimientos y acciones sensibles de los proveedores de la atención se ajustan a los valores, creencias y estilos de vida de las personas como eje de la atención en salud. A la luz de estos autores, la competencia cultural surge de la intersección de las perspectivas emic y etic de los actores involucrados en los fenómenos del cuidado.

En consonancia con lo anterior, la competencia cultural supone la formación para que los profesionales de la salud reconozcan que las personas merecen respeto dentro de su marco de referencia cultural. Asimismo, para que reflexionen sobre su identidad cultural para que conozcan, entiendan y respeten las características culturales de los receptores de la atención, interpreten el sistema de significados tradicionales sobre la salud y generen mecanismos que disminuyan las barreras existentes.(3) Al examinar el nivel de competencia cultural en Medellín, Giraldo y Escobar,(28) encontraron que el 41% de los encuestados expresó no haber recibido formación en temas de cuidado y diversidad cultural, a pesar de ser considerado un aspecto fundamental durante la formación. También, Herrero et al.,(29) al estimar la autoeficacia cultural en una escala de 1 a 5, encontraron que el puntaje reportado para la atención de los indígenas fue de 2.72, por debajo de los valores reportados para los afrodescendientes y mestizos. Todos estos datos ponen de relieve la urgente necesidad de incorporar los aspectos culturales del cuidado como un eje transversal en la formación de los profesionales de la salud, en un intento por armonizar los aspectos disciplinares y profesionales, con las necesidades de atención de la población, el marco constitucional y la legislación en salud vigente.

La promulgación de la Ley Estatutaria en Salud que establece y regula el derecho fundamental a la salud,(30) la adopción del Sistema Indígena de Salud Propia Intercultural –SISPI-,(17) la Política de Atención Integral en Salud -PAIS-(31) y el Modelo de Acción Integral Territorial -MAITE-,(32) generan el escenario propicio que permita impulsar el reconocimiento de la diversidad cultural en la salud, lo que supone un reto sustantivo para todos los actores del sistema de salud y otros sectores involucrados en el desarrollo social. El SISPI,(17) entendido como las políticas, normas, principios y recursos, instituciones y procedimientos sustentados en una concepción de la vida colectiva, en la que la sabiduría ancestral sirve como guía del Sistema, en armonía con la madre tierra y, de acuerdo con la cosmovisión de cada pueblo, busca la articulación, coordinación y complementación con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. A su vez, se enfoca en maximizar los logros en salud de los pueblos indígenas. Por otra parte, supone un reto para las instituciones de salud, los profesionales y los mismos indígenas, porque demanda un arduo trabajo de acercamiento sobre la respuesta social de las profesiones en salud para que se trascienda de lo físico, lo técnico e instrumental hacia un proceso de reflexión y autorreconocimiento como seres sociales y culturales, y de respeto y reconocimiento hacia los otros seres sociales que tienen características culturales diferentes.

Para los profesionales de la salud y en especial para los de enfermería, el reto consiste en afianzar los procesos conducentes a desarrollar y fortalecer la competencia cultural y, con base en ella, adelantar las acciones necesarias en los entornos clínicos y comunitarios para generar las mejores condiciones posibles para la atención a los indígenas. Los resultados de este estudio y de otros que han analizado la atención en salud desde la salud pública,(33) en comunidades Embera,(8,21,26) o Wayúu,(9,16) ratifican el compromiso de la enfermería de incorporar los conceptos de la transculturalidad para asegurar el acceso seguro de los indígenas a los servicios de salud. Según McKonkey,(11) la estrategia de seguridad cultural puede contribuir a aumentar la conciencia sobre las barreras de acceso que enfrentan los indígenas cuando buscan los servicios de salud, para lo que propone la realización de jornadas de atención en zonas rurales dispersas, entre otras. En esta misma línea, varios autores(8,14-16) claman sobre la importancia de que los profesionales de la salud contribuyan a mejorar la situación de aquellos y disminuir las disparidades étnicas y raciales prevalentes mediante intervenciones sociales y acciones de cuidado holístico que mejoren sus condiciones de vida y salud.

Es importante establecer que este estudio se llevó a cabo en una institución de salud con unas características concretas, por lo tanto, los hallazgos deben entenderse en este contexto en particular, toda vez que corresponden a las apreciaciones subjetivas de los participantes en relación con sus experiencias durante la atención en el hospital. Los datos ilustran la forma cómo el contexto de los indígenas y en el que se da la atención, condiciona la construcción del significado de la experiencia, situación que podría transformarse en tanto las dinámicas institucionales y las interacciones entre los actores también cambian a lo largo del tiempo. Por otra parte, a pesar de contar con la mediación lingüística de un traductor nativo, la comunicación puede verse limitada para comprender en sentido amplio el significado de los testimonios y narraciones de los participantes. Asimismo, se debe precisar que los participantes pertenecían a un grupo étnico específico, cuyas particularidades culturales y lingüísticas no reflejan toda la cosmogonía de los integrantes de la nación Embera a lo largo y ancho del territorio colombiano.

Para concluir, para los indígenas el significado de la experiencia de recibir cuidado en el hospital se construye a partir del contexto en el que viven y reciben los servicios de salud, los cambios que viven en la dimensión del espacio en virtud de que transitan desde su espacio vital a otro espacio que, por sus características físicas, resulta extraño y diferente, incluso no curativo. En la construcción del significado, los tratamientos recibidos y la forma de satisfacción de las necesidades básicas juegan un papel fundamental, en virtud de que se enfrentan a situaciones diferentes y que no están armonizadas con sus construcciones culturales sobre la forma de atender los problemas de salud o de realizar las actividades de la vida básica. Sin lugar a dudas, el principal condicionante de la experiencia es la comunicación que establecen dentro de la institución, bien sea con las personas que les brindan la atención, con otros familiares o acompañantes. En este punto, la barrera idiomática constituye una limitación importante a partir de la que surgen la desconfianza, la escasa o nula interacción y los pobres resultados en la atención. No obstante, ellos valoran positivamente los esfuerzos realizados para comunicarse por quienes los atienden y adaptar las condiciones del entorno para tal fin. Reconocen que, aunque la institución ha llevado a cabo acciones de acercamiento cultural, aún falta avanzar en la generación de mejores condiciones para la atención. Frente a las experiencias que viven en el hospital, en especial las que son negativas, ellos desarrollan mecanismos de adaptación que les permiten superar las dificultades y aprender. Finalmente, los hallazgos descritos, entendidos en el marco legislativo en salud con enfoque intercultural, suponen un reto importante para los profesionales de enfermería y de la salud en general con miras a fortalecer la competencia cultural y avanzar en el desarrollo de acciones e intervenciones de negociación y adaptación cultural que contribuyan a mejorar las condiciones de vida y salud de las comunidades indígenas coexistentes en el territorio colombiano.

Este artículo aporta evidencia cualitativa para que la atención en salud a los grupos étnicos minoritarios, como los indígenas, sea accesible y armonizada con sus valores culturales mediante procesos de negociación y acercamiento intercultural, fundamentada en los principios de la enfermería transcultural.

Ayudas y subvenciones:
La investigación se desarrolló con el apoyo del Comité para el Desarrollo de la Investigación -CODI- de la Universidad de Antioquia.

Referencias

1.    McFarland M, Wehbe-Alamah B. Leininger´s Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research and Practice. 4th edition, New York: McGraw-Hill Professional; 2018.
2.    Purnell L. Guide to Culturally Competent Health Care. 3rd edition. Philadelphia, PA.: FA Davis; 2014.
3.    Spector R. Cultural Diversity in Health and Illness. 9th edition. Boston: Pearson; 2016.
4.    República de Colombia. Constitución Política de Colombia 1991. Gaceta Constitucional Nro. 116 del 20 de julio de 1991.
5.    República de Colombia. Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE. Población Indígena de Colombia. Resultados del Censo Nacional de Población y Vivienda 2018. Septiembre 16 de 2019.
6.    República de Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Perfil de Salud de la Población Indígena, y medición de desigualdades en salud. Colombia 2016.
7.    Gobernación de Antioquia. Portal Educativo de Antioquia. Culturas Indígenas de Antioquia [Internet]. [cited 27 August 2020]. Available from: https://www.antioquiatic.edu.co/noticias-general/item/226-culturas-indigenas-de-antioquia
8.     Ariza-Montoya J, Hernández-Alvarez M. Equidad de etnia en el acceso a los servicios de salud en Bogotá, Colombia, 2007. Rev. Salud Publica. 2008; 10 supl(1):58-71.
9.    Patiño-Londoño S et al. Guías bilingües: una estrategia para disminuir las barreras culturales en el acceso y la atención en salud de las comunidades wayuu de Maicao, Colombia. Salud Colect. 2016; 12(3):41-54.
10.    Agudelo-Suárez A, Martínez-Herrera E, Posada-López A, Rocha-Buelvas A. Ethnicity and health in Colombia: what do self perceived health indicator tell us? Ethn. Dis. 2016; 26(2):147-56.
11.    McConkey S. Indigenous access barriers to health care services in London, Ontario The Engaging for Change Improving Health Services for Indigenous Peoples qualitative study. UWOMJ. 2017; 86(2):6-9.
12.    Goodman A, Fleming Kim, Marwick N, Morrison T, Lagimodiere L, Kerr T. “They treated me like crap and I know it was because I was Native”: The healthcare experiences of Aboriginal peoples living in Vancouver's inner city. Soc. Sci. Med1. 2017; 178:87-97.
13.    Hautecoeur M, Zunzunegui MV, Vissandjee B. Las barreras de acceso a los servicios de salud en la población indígena de Rabinal en Guatemala. Salud Publica Mex. 2007; 49:86-93.
14.    Jie Li L. Cultural barriers lead to inequitable health care Access for aboriginal Australians and Torres Strait Landers. Chin. Nurs. Rese. 2017; 4:207-210.
15.    Mbuzi Vainess BN, Fulbrook P, Jessup M. Indigenous cardiac patients’ and relatives’ experiences of hospitalisation: A narrative inquiry. J. Clin. Nurs. 2017; 26:5052–64.
16.    Angarita Navarro AM, Bejarano Beltran MP. Beliefs and practices of culture care in colombian Wayúu pregnant women. Rev. Cienc. Cuidad. 2019; 16(1):8-18.
17.    Colombia. Congreso de la República. Decreto1953 de 2014. Por el cual se crea un régimen especial con el fin de poner en funcionamiento los Territorios Indígenas respecto de la administración de los sistemas propios de los pueblos indígenas hasta que el Congreso expida la ley de qué trata el artículo 329 de la Constitución Política. Diario Oficial Nro. 49297 del 7 de octubre de 2014.
18.    Boyle J. Estilos de etnografía. In: Morse J. Editor. Asuntos críticos en los métodos de investigación cualitativa. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2003.
19.    Noreña-Peña A. y otros. Aplicabilidad de los criterios de rigor y éticos en la investigación cualitativa. Aquichán. 2012; 12(3):263-74.
20.    Siles J. La naturaleza dialéctica de los procesos de globalización-glocalización y su incidencia en la cultura de los cuidados. Index Enferm. 2010; 19(2-3):162-6.
21.    Arias MM, de la Cuesta C. El caso de los chamibida en Antioquia, Colombia. Index Enferm. 2004; 13(46):23-8.
22.    Maldonado-Sierra AA. Perspectivas y retos de la salud indígena en Colombia. Rev. Nova et Vetera [Internet]. 2016 [cited 28 August 2020]; 2(17). Available from: https://www.urosario.edu.co/Revista-Nova-Et-Vetera/Vol-2-Ed-17/Omnia/Perspectivas-y-retos-de-la-salud-indigena-en-Colom/
23.    Ramírez-Velásquez C. Las comunidades indígenas como usuarios de información. Rev. Inv. Bibliotecológica. 2007; 21(43):209-30.
24.    Jiménez-Marzo M. Jaibanismo y colonialidad. Los conflictos entre jaibaná en el Resguardo Embera-Chamí de Karmata-Rua. Antioquia, Colombia. Rev. Kavilando. 2019; 11(1):148-71.
25.    Arias-Valencia MM, López-Restrepo AD. Potes de la enfermedad entre los embera. Patogenia y cura. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2014.
26.    Cardona-Arias J, Rivera-Palomino Y, Carmona-Fonseca J. Expresión de interculturalidad en un pueblo emberá-chamí de Colombia. Rev. Cub. Salud Pública. 2015; 41(1):77-93.
27.    Spector R., Muñoz M. Las culturas de la salud. Madrid: Prentice Hall; 2003.
28.    Giraldo DI, Escobar MP. Competencia cultural de los profesionales de enfermería. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana; 2010.
29.    Herrero-Hahn R, Rojas JG, Montoya-Juárez R, García-Caro MP, Hueso-Montoro C. Level of Cultural Self-Efficacy of Colombian Nursing Professionals and Related Factors. J. Transcult. Nurs. 2019; 30(2):137–45.
30.    República de Colombia. Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial Nro. 49427 del 16 de febrero de 2015.
31.    República de Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 429 de 2016. Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud. Diario Oficial Nro. 49794 del 22 de febrero de 2016.
32.    República de Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2626 de 2019. Por la cual se modifica la Política de Atención Integral en Salud -PAIS y se adopta el Modelo de Acción Integral Territorial -MAITE-. Diario Oficial Nro. 51092 del 30 de septiembre de 2019.
33.    Orozco-Castillo M., López-Díaz L. Competencia cultural de enfermeras en salud pública con población indígena. Av. Enferm. 2019; 37(1):9-18.