Original Article

Medición de prácticas-conocimientos-actitudes del proceso de enfermería: Revisión sistemática

Measurement of Practices-Knowledge-Attitudes of the Nursing Process: Systematic Review

Medição das práticas, conhecimentos e atitudes do processo de enfermagem: revisão sistemática

Fabio Alberto Camargo-Figuera^1,7  
María Alejandra Ortega-Barco^2,7  
María Camila Rojas-Plata^3,7    
Daniela Marín-Rodríguez^4,7  
Lizeth Johana Alarcón-Meléndez^5,7   
Beatriz Villamizar-Carvajal^6,7   


1 Enfermero, Doctor. Profesor. Email: falcamfi@uis.edu.co         https://orcid.org/0000-0001-6070-9327
2 Enfermera, Magíster. Profesora. Email: maorteba@correo.uis.edu.co       https://orcid.org/0000-0002-6851-066X
3 Estudiante de Enfermería, Joven investigadora Colciencias.  Email: camilarojas9904@gmail.com     https://orcid.org/0000-0002-6475-2098
4 Enfermera, Joven investigadora Colciencias. Email: danymarinr@gmail.com. Autora de correspondencia.       https://orcid.org/0000-0001-5970-7498
5 Enfermera, Especialista. Email: lizalarcon33@gmail.com            https://orcid.org/0000-0002-9462-5620
6 Enfermera, Doctora. Profesora. Email: beatriz@uis.edu.co      https://orcid.org/0000-0002-9430-7649
7 Universidad Industrial de Santander, Colombia

Conflictos de interés: Ninguno

Recibido: Diciembre 2, 2020.

Aprobado: Septiembre 3, 2021.

Cómo citar este artículo: Camargo-Figuera FA, Ortega-Barco MA, Rojas-Plata MC, Marín-Rodríguez D, Alarcón-Meléndez LJ, Villamizar-Carvajal B. Measurement of Practices-Knowledge-Attitudes of the Nursing Process: Systematic Review. Invest. Educ. Enferm. 2021; 39(3):e15.

DOI: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v39n3e15.

 
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0


Abstract

Objective. To analyze the literature available on the psychometric properties of the instruments to measure knowledge, attitudes, and practices of the nursing care process. Methods. This was a narrative-type review conducted by following the recommendations of the PRISMA declaration. The search strategy was executed in two stages; through the search in databases by two reviewers and – thereafter – three reviewers identified independently the studies and evaluated the methodological quality of the measurement instruments by using the COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) property checklist boxes. Results. Of 71 studies identified for the full-text review, only seven complied with the inclusion criteria that represent four instruments (Q-DIO, D-CATCH, NP-CDSS, PNP). It was found that the instruments continue in their validation and appropriation processes to reality in health services. Conclusion. In spite of the evident evolution of the instruments to evaluate the implementation of the nursing care process, the need is still valid for an instrument that measures aspects of knowledge, attitudes, and practices in every stage of the process.

Descriptors: nursing process; standardized nursing terminology; nursing methodology research; health knowledge; attitudes; practice.


Resumen

Objetivo. Analizar la literatura disponible sobre las propiedades psicométricas de los instrumentos para medir Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Proceso de Cuidado de Enfermería. Métodos. Revisión de tipo narrativa según las recomendaciones de la declaración PRISMA. La estrategia de búsqueda se realizó en dos etapas; a partir de la búsqueda en bases de datos por parte de 2 revisores y, posteriormente, tres revisores identificaron de forma independiente los estudios y evaluaron la calidad metodológica de los instrumentos de medición utilizando la COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN). Resultados. De 71 estudios identificados para la revisión de texto completo, solo 7 cumplieron los criterios de inclusión que representan 4 instrumentos diferentes (Q-DIO, D-CATCH, NP-CDSS, PPE). Se encontró que los instrumentos continúan en procesos de validación y apropiación de los mismos a la realidad en los servicios de salud. Conclusión. A pesar de la evidente evolución de los instrumentos para evaluar la implementación del Proceso de Cuidado de Enfermería, aún sigue vigente la necesidad de un instrumento que mida los aspectos de Conocimientos, Actitudes y Prácticas en todas las etapas del proceso.

Descriptores: proceso de enfermería; terminología normalizada de enfermería; investigación metodológica en enfermería; conocimientos; actitudes y práctica en salud.


Resumo

Objetivo. Analisar a literatura disponível sobre as propriedades psicométricas dos instrumentos de medida de Conhecimentos, Atitudes e Práticas do Processo de Cuidar de Enfermagem. Métodos. Revisão narrativa realizada de acordo com as recomendações da declaração PRISMA. A estratégia de busca foi realizada em duas etapas; por meio da busca nas bases de dados CINAHL, MEDLINE, BVS e Google Scholar por 2 revisores e, posteriormente, três revisores identificaram os estudos de forma independente e avaliaram a qualidade metodológica dos instrumentos de medição usando a COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN).  Resultados. Dos 71 estudos identificados para revisão de texto completo, apenas 7 preencheram os critérios de inclusão representando 4 instrumentos diferentes (Q-DIO, D-CATCH, NP-CDSS, PPE). Constatou-se que os instrumentos continuam em processos de validação e apropriação dos mesmos à realidade nos serviços de saúde. Conclusão. Apesar da evidente evolução dos instrumentos de avaliação da implementação do Processo de Cuidar em Enfermagem, persiste a necessidade de um instrumento que mensure os aspectos de Conhecimento, Atitudes e Práticas em todas as etapas do processo

Descritores: processo de enfermagem; terminologia padronizada em enfermagem; pesquisa metodológica em enfermagem; conhecimentos; atitudes e prática em saúde.

Introducción

El personal de enfermería es el principal proveedor de atención y cuidado del paciente, es responsable de identificar continuamente los problemas de salud e implementar y ajustar sus intervenciones y la de otros profesionales de salud. (1) Para ello, cuenta con una herramienta propia que demanda conocimientos técnico-científicos que sistematizan el cuidado,(2) conocido como el proceso de cuidado de enfermería (PCE). Su registro en la historia clínica permite que la enfermera muestre el impacto generado por sus intervenciones, con lo cual se visibiliza la importancia de su rol profesional, así como su autonomía y contribución dentro del equipo de salud.(3)

Los registros de enfermería se consideran como un indicador de calidad en la atención y cuidado del paciente, por lo tanto, se requiere de herramientas que evalúen la información registrada por parte del profesional de enfermería. De esta forma, la implementación del lenguaje estandarizado NNN (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA-I, Nursing Interventions Classification - NIC y Nursing Outcomes Classification - NOC), ha permitido significativamente la organización de la documentación del trabajo de enfermería, y permitido que el adecuado registro de diagnósticos mejore la documentación de la evaluación, la calidad de las intervenciones y los resultados obtenidos.(4)

La evidencia muestra que existen diferentes factores(5-7) asociados a la aplicación del PCE, que corresponden a los conocimientos,(8) actitudes y prácticas.(9-12) Los conocimientos(13) fomentan la capacidad de los profesionales para mantener una apertura al aprovechamiento de las fuentes de información, y logran que estos sean significativos y útiles para la práctica profesional. Las actitudes desempeñan un papel importante en la implementación de conductas, permiten explicar cómo un sujeto sometido a un estímulo adopta una determinada práctica y no otra, por tanto, la actitud hacia el PCE es un factor primordial en su utilización.(14) Por último, las prácticas o los comportamientos son acciones observables de un individuo en respuesta a un estímulo, es decir que son el aspecto concreto, son la acción.(15)

Por lo anterior, se han elaborado diferentes estrategias para evaluar las competencias en la aplicación del PCE, dado que estaría relacionado con la efectividad de sus intervenciones;(16) incluso existen instrumentos que evalúan una, dos o más partes, hasta comoletar todos sus componentes.(17)

La evolución en el desarrollo de la evaluación de la calidad del PCE se ha realizado teniendo en cuenta los criterios incluidos en los primeros instrumentos propuestos por Ziegler en 1984 (Ziegler Criteria for Evaluating the Quality of the Nursing Process - ZCEQNP) y por Nordstrom y Gardulf en 1996 (NoGA), los cuales se centraron en la estructura de la documentación del proceso de enfermería. Posteriormente, se descubre la importancia de medir las actitudes de las enfermeras creándose el Positions on Nursing Diagnosis (PND) en 1992 desarrollado por Lunney y Krenz.(18) Björvell,Thorell-Ekstrand & Wredling (2000), identificaron la necesidad de evaluar no solo la existencia de datos, sino también, los aspectos cualitativos de los mismos, de ésta forma, propusieron el Cat-ch-ing, que responde a las nuevas características del ejercicio de la enfermería.  Para ésta época era una práctica más independiente en la cual la documentación de los cuidados debía incluir no solo el registro oportuno y preciso de las intervenciones médicas y de enfermería realizadas, sino también, el proceso de decisión, explicando y evaluando las acciones de enfermería.(19) En 2007 Müller-Staub M, et al, al evidenciar en sus revisiones sistemáticas que no existía un instrumento que midiera el NNN, y con base en una redacción modificada del ZCEQNP y en la escala de 7 puntos de Lunney, crearon el Q-DIO.(20)

De estos instrumentos para evaluar el PCE es importante conocer el tipo de propiedades psicométricas evaluadas y las estrategias metodológicas utilizadas para su validación, desde la validez más sencilla de evaluar, la validez aparente, hasta las más complejas, la validación de criterio y sensibilidad al cambio. Para ello, existen diferentes métodos desde los dos grandes paradigmas,(21) la teoría clásica del test y la teoría de respuesta al ítem, esta última con algunas ventajas sobre la otra.(22) Entre esas ventajas se destacan la estimación de estadísticos para los ítems y para las personas, y establece la dificultad de los ítems y la habilidad de las personas. Otra ventaja, en teoría, es la invariabilidad de los parámetros del instrumento cuando se calculan en grupos de diferentes habilidades, lo que hace comparables las estimaciones independientes de la muestra usada.

Adicionalmente a la implementación del PCE en la práctica, los instrumentos para medir su calidad se han modificado como respuesta a los retos que representa cada avance en los registros enfermeros. Es así como hoy en día, en la búsqueda de la utilización de los registros electrónicos en todo el mundo, surgen iniciativas de herramientas en las que se tienen en cuenta las prácticas, los conocimientos y las actitudes de las enfermeras.

Lo anterior pone en evidencia que los instrumentos que existen para evaluar los Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) del PCE reportan variabilidad en su uso a través del tiempo, así como en su proceso de validación. Es preciso tener en cuenta que la validación de los instrumentos (facial, de contenido, constructo, criterio, consistencia interna, reproducibilidad y sensibilidad) permite establecer la confiabilidad y reproducibilidad de los mismos, ya sea para realizar mediciones en un momento determinado o realizar comparaciones antes y después de la aplicación de intervenciones para determinar su efectividad o eficacia, en el área de la salud.(23) Se destaca, entonces, la importancia de llevar a cabo estos procesos y finalmente obtener instrumentos validados para medir los fenómenos, ya que muchas veces son fenómenos subjetivos.

Si se considera que una revisión narrativa posibilita la evaluación objetiva de las características de los instrumentos y así identificar los más adecuados para su uso, el objetivo de este estudio es describir el estado del arte de los instrumentos para medir CAP del PCE y sus propiedades psicométricas.

Métodos    

La presente revisión de tipo narrativa, se llevó a cabo según las recomendaciones de la declaración PRISMA,(24) la cual consta de 27 ítems y un diagrama de flujo de 4 pasos adaptado a la metodología de búsqueda de la literatura y de la selección de estudios primarios a ser incluidos en la síntesis de la evidencia.

La estrategia de búsqueda se realizó en dos etapas; la primera parte se inició a partir de la búsqueda por parte de 2 revisores, en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, BVS y en el motor de búsqueda Google Scholar, orientada bajo la pregunta “¿Cuáles son los instrumentos que existen en la literatura para medir conocimientos, actitudes y prácticas relacionados con el proceso de enfermería o los lenguajes estandarizados NNN?, formulada a partir de la pregunta PICO (P: paciente o problema, I: intervención, C: comparado con, O: Outcomes –resultados); con el emplleo de sinónimos y términos MESH así: P: Nurse OR Registered Nurses OR Nursing; I: Surveys and Questionnaires AND Knowledge, Attitudes, Practice OR OR Attitude OR Practice OR Knowledge (Mesh) AND Nursing Records (Mesh); C: No aplica; O: Nursing process (Mesh) OR Nursing diagnosis (Mesh) OR NANDA AND NIC AND NOC OR Nursing interventions OR Nursing outcomes OR Standardized Nursing Terminology (Mesh) OR Standardized nursing languages OR Standardized Nursing Data OR Nursing Diagnosis/standards OR Nursing Records/standards.

Para esta búsqueda los límites fueron: publicaciones del año 2010 a 2020, en los idiomas inglés, español o portugués sobre estudios realizados en humanos.

A continuación, se muestra un ejemplo de la estrategia de búsqueda en PubMed: (((((Nurse) OR Nursing) OR Registered Nurses)) AND (((((((Surveys and Questionnaires)) AND Knowledge, Attitudes, Practice) OR Attitude) OR Practice) OR Knowledge) AND Nursing Records [MeSH Terms])) AND ((((((((((((Nursing process [MeSH Terms]) OR Nursing diagnosis [MeSH Terms]) OR NANDA) AND NOC) AND NIC) OR Nursing interventions) OR Nursing outcomes) OR Standardized Nursing Terminology [MeSH Terms]) OR Standardized nursing languages) OR Standardized Nursing Data) OR Nursing Diagnosis/standards) OR Nursing Records/standards)

Al terminar esta primera etapa, se identificaron 16 instrumentos para dar respuesta a la pregunta de investigación planteada anteriormente. Con este insumo se dio continuidad a la segunda etapa en la que se incluyó una tercera persona revisora. Cada una hizo la búsqueda de forma independiente, para lo cual utilizaron los 16 nombres como término de búsqueda en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, BVS y en el motor de búsqueda Google Scholar, y cuando fue necesario se contactaron los autores del instrumento, con el propósito de encontrar artículos que describieran claramente la evaluación de las propiedades psicométricas de cada instrumento. Esta segunda etapa se desarrolló desde marzo a mayo de 2020, siguiendo los mismos límites descritos anteriormente.

Criterios de inclusión. Se seleccionaron estudios que realizaron evaluación de propiedades psicométricas a instrumentos de medición para: Conocimientos, Actitudes o Prácticas relacionados con el proceso de enfermería.

Criterios de exclusión. Se excluyeron aquellos artículos que no describieron de forma completa el proceso de validación, así como los que trataron sobre instrumentos a los que no se tuvo acceso. También se excluyeron resúmenes de congresos e informes de casos

Selección de artículos. La selección de los documentos se basó en la concordancia entre la pregunta de investigación y el título/resumen, para lo cual se recuperaron los textos completos para reevaluarlos según los criterios de inclusión. Este proceso se realizó de manera independiente y estandarizada por 3 revisores. Cada revisor, tras la lectura del texto completo de cada artículo, diligenció una tabla que contaba con los siguientes ítems: nombre del artículo, año, autores, descripción completa del proceso de validación, nombre del instrumento y dimensión que evalúa (conocimientos, actitudes o prácticas).

Posteriormente, con base en el nombre de cada instrumento, se realizó la búsqueda de este, para identificar autor, datos de creación, nombre, idioma, número de ítems, forma de calificación. A partir de esta tabla se llevó a cabo un consenso entre los revisores para establecer los artículos a analizar. Estos consensos se desarrollaron de forma simultánea mediante reuniones virtuales para llevar a cabo la discusión y análisis de cada artículo

Extracción de los datos. Se siguieron las recomendaciones del manual de la herramienta para el riesgo de sesgo COSMIN(25) (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments). Esta tabla se diligenció en Excel por un investigador y otro la verificó. Los datos se extrajeron de diseño, propósito, población, instrumento de medición, propiedades del instrumento, autor, año de publicación, pruebas estadísticas y resultados estadísticos de cada estudio. 

Evaluación de la calidad de los artículos. La calidad metodológica de los estudios incluidos se realizó con la adecuación de la lista de control del riesgo de sesgo COSMIN,(26) y se construyó una tabla en Excel para cada artículo. En cada tabla se incluyeron 116 ítems, divididos en las siguientes secciones: desarrollo del instrumento, validez del contenido, validez estructural, consistencia interna, validez transcultural, fiabilidad, error de medición, validez de criterio, pruebas de validez de las hipótesis y capacidad de respuesta. Cada ítem se escribió en forma de pregunta con las siguientes opciones de respuesta: muy bien, adecuado, dudoso, inadecuado o no aplica.

Para dar respuesta a cada ítem, se llevaron a cabo encuentros virtuales con la presencia de 3 revisores, quienes verificaban cada pregunta en el texto completo, y en consenso se calificaba el ítem evaluado. Cuando la pregunta lo requirió, se hizo la búsqueda de literatura necesaria para responder al ítem.

La calificación final de la calidad metodológica de cada artículo se asignó teniendo en cuenta la indicación dada por la herramienta, es decir, la calificación general del artículo correspondió a la calificación más baja hallada en cualquier ítem.

En la búsqueda dirigida a esta revisión, la muestra de interés se definió como los registros de las enfermeras o las que habían completado un instrumento (variable independiente) para medir la práctica, los conocimientos o actitudes de la Aplicación del Proceso de Enfermería (el resultado o la variable dependiente).

Propiedades psicométricas. Una vez delimitados los artículos de mayor relevancia que cumplían con los criterios de selección y de acuerdo con la Guía COSMIN,(26) se procedió a la descripción de los datos relacionados a la consistencia interna, la reproducibilidad, la validez facial, de contenido, de constructo, de criterio, la reproducibilidad y la sensibilidad al cambio evaluados por cada estudio. Esta revisión narrativa se realizó en el marco del Proyecto de investigación "Efecto de un programa de formación para la implementación del proceso de enfermería en una institución de salud de tercer nivel de atención" financiado por la Vicerrectoría de Investigación y Extensión Código No.2450 Universidad Industrial de Santander y que contó con aval del Comité de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander.

Resultados

En la búsqueda de las bases de datos CINAHL, MEDLINE, BVS y búsqueda en otras fuentes (por referencias bibliográficas y en Google Scholar) se encontraron un total 11288 artículos. Después de ajustar los duplicados quedaron 6308 artículos, de estos se eliminaron 2297 al aplicar los límites de la búsqueda (publicaciones del año 2010 a 2020, en los idiomas: inglés, español o portugués). Posteriormente, se inicia la segunda etapa de la búsqueda por nombre de instrumentos, en la cual se identificaron 150 artículos que se agregaron a la búsqueda principal.

Consecuentemente, con un total de 4161 artículos, se inició su revisión por título/resumen de los cuales se descartaron 4090 artículos que no coincidían con el objetivo de la búsqueda y por no disponer de texto completo. Se realizó lectura crítica de los 71 artículos restantes y se aplicaron los criterios de inclusión por lo que se eliminaron 16 ya que no se logró el acceso al instrumento que evaluaba, 18 por no describir el proceso de evaluación completo, 25 por no evaluar el proceso de enfermería completo; finalmente, se seleccionan 7 artículos para su revisión (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de la búsqueda y selección de los artículos búsqueda

En la Tabla 1 se describen los instrumentos encontrados en cada artículo. En total se pudieron identificar 4 instrumentos: NP-CDSS, Q-DIO, D-CATCH y PPE; todos con una metodología de puntuación distinta. Respecto al origen, solo el PPE es latinoamericano, frente a los demás que son europeos. También se puede observar que tanto el Q-DIO como el D-CATCH cuentan con adaptación a otro idioma, portugués e italiano, respectivamente. En cuanto a la forma de evaluar, sólo el NP-CDSS lo hace de forma cualitativa, mientras que el resto, cuantitativa. En relación al componente, solo el PPE evalúa las actitudes frente al PCE, los demás evalúan las prácticas, y ninguno evalúa conocimientos o los tres componentes de forma simultánea.

Tabla 1. Descripción de instrumentos

En la Tabla 2 se observa que solo dos estudios(10,27) reportaron el proceso de creación del instrumento, y se identificó que Müller(27) no reportó si los problemas identificados en la primera evaluación por expertos se abordaron o si el instrumento se volvió a probar con estas mejoras.

Respecto a la validez de contenido, 4 estudios(10,27,28,31) muestran la evaluación de este aspecto, sólo el D-CATH original (29) reportó valor numérico con K> 0,62; la validación facial se realizó por un promedio de 8 expertos (NPCDSS: 8, Q-DIO portugués: 9, D-CATCH Italia: 4, D-CATCH original: 12) y se encontró que en la mayoría el número de expertos fue menor a 30; no se identificó de forma clara la participación de al menos 2 o más investigadores, así como tampoco se halló claridad en el método y enfoque para analizar los datos de las evaluaciones.(33) Para evaluar la validez de constructo, los estudios se basaron en la teoría clásica, utilizando los métodos estadísticos más adecuados para el caso: el análisis factorial confirmatorio y análisis factorial exploratorio. A su vez, se estableció que en general todos emplearon un tamaño de muestra puntuado como muy bueno según COSMIN(34-39) (7 veces el número de ítems y mayor a 100), tal y como lo reportó Guedes32 quien comprobó que el PPE mide las 3 dimensiones que planteó en su hipótesis.

La consistencia interna la reportaron 6 de 7 estudios(10,28-32) con valores de Alfa de Cronbach que oscilan entre 0,70 – 0,99, evidenciando que en general presentan buena confiabilidad, cabe resaltar que, en la evaluación de la calidad metodológica en el D-Cath original y D-Cath Italia, no se calculó este valor en cada subescala.

La lista de chequeo planteada por COSMIN, incluye la validez transcultural, la validez convergente y la validez discriminatoria, llevadas a cabo en el estudio de Linch.(30) En este se identificó falta de claridad en el reporte de las características similares de los grupos (exceptuando la variable a estudiar), así como la utilización de un método estadístico (p) poco adecuado para la medición de las relaciones.

Se encontró que en el estudio del Q-DIO original,(29) la reproducibilidad se evaluó con coeficientes de correlación de Pearson y Spearman, los cuales ignoran la dependencia de las mediciones, por el contrario, la versión en portugués se evalúa con el ICC, método estadístico más adecuado para evaluar la reproducibilidad. Los valores de correlación intra e interevaluador y acuerdo se reportaron en 4 estudios. Específicamente en el estudio de Linch(30), el Q-DIO reportó un ICC deficiente, debido a que el instrumento fue más reproducible donde el registro era electrónico sin proceso, seguido de los electrónicos con proceso y poco reproducible en los centros donde los registros eran a mano y sin lenguaje estandarizado.

Ningún estudio reportó validez de criterio, medición del error, ni capacidad de respuesta.

Dentro de las limitaciones y recomendaciones descritas por cada estudio, se resaltan la realización de estudios de validación con una muestra más amplia que incluyan entornos diferentes al hospitalario, así como la aplicación de procesos de adaptación transcultural con el fin de poder probarlos en el plano internacional. Del mismo modo, se recomienda llevar a cabo procesos de elaboración de definiciones operativas para los ítems de los instrumentos con el fin de facilitar la estandarización de su aplicación. Finalmente, se resalta la utilidad de los registros de enfermería como fuente importante de datos para la investigación.  

Tabla 2. Análisis de la calidad de la evaluación de las propiedades psicométricas de los instrumentos

                               Muy bien (+++), Adecuado (++), Dudoso (+), Inadecuado (-), N (no aplica)

Discusión

Si bien desde 1994(33) se empezaron a desarrollar instrumentos para evaluar el proceso de enfermería, esta revisión permitió evidenciar que los instrumentos que más se han adaptado transculturalmente, utilizado y validado, han sido el Q-DIO y D-CATCH, los cuales evalúan la aplicación del PCE en la práctica, mediante la revisión de los registros de Enfermería, sin embargo, estos instrumentos cuentan con mediciones para la dimensión de Prácticas o comportamientos, sin hallazgo de medición para Conocimientos y Actitudes. Su diferencia radica en que el primero evalúa de forma cuantitativa sus ítems y el segundo lo hace de forma cuantitativa y cualitativa. A su vez, la distribución de las preguntas difiere en la cantidad (29 y 6 respectivamente) y la orientación de la evaluación de las mismas. Lo anterior contrasta con instrumentos como el APEIS (Aplicación del Proceso de Enfermería en Instituciones de salud),(36) que se encuentra en la búsqueda en la literatura y presenta ítems para evaluar las 3 dimensiones CAP, y reporta una adecuada consistencia interna con un Alpha de Cronbach de 0,854, no obstante, el artículo evaluado no informa la descripción del proceso metodológico y análisis de las propiedades psicométricas, por lo que no cumplió criterios para ser incluido en la calificación de calidad metodológica de esta revisión sistemática.

Otro aspecto importante a resaltar, sólo un instrumento incluido en esta revisión se creó y evaluó para Latinoamérica, titulado Posições sobre o Processo de Enfermagem (PPE) original(32) en Portugués que mide percepciones del Proceso de Enfermería en un formulario autodiligenciado que, junto con otros instrumentos como el APEIS,(40) y el instrumento usado para el Diagnóstico situacional de la sistematización de la asistencia de Enfermería en una unidad básica de salud, como instrumentos autodiligenciados, no se incluyó en esta revisión dado que no se halló reporte del proceso de evaluación de propiedades psicométricas. El D-CATH,(10) se propone como otro instrumento adecuado para evaluar la calidad de los registros, dado que en esta revisión no se encontraron artículos que mostraran su uso en Latinoamérica. En consecuencia sería importante la adaptación transcultural y evaluación de propiedades psicométricas en este contexto.

Para minimizar resultados sesgados o indebidos que conlleven a conclusiones erróneas en los estudios,(41) enfatizan que todo instrumento debe ser evaluado y validado previo a su utilización. De acuerdo con ellos se pudo observar que, si bien la validez facial reportada por todos los instrumentos en esta revisión fue relevante, la validez de contenido no fue reportada de la misma forma, la cual daría más respaldo a la descripción conceptual del instrumento. Por otro lado, un instrumento que posea validez de constructo permitirá determinar la integración de la abstracción conceptual para la aplicabilidad. Dicha estimación se realizó en los instrumentos Q-DIO, PPE y D-CATCH (Versión original e italiana). (42)  Por último, la validez de criterio que permitiría la aproximación a la praxis más allá de la conceptualización, no se reportó en ninguno de los instrumentos revisados en este estudio. Para este tipo de estudios se debe contar con el tamaño de la muestra, el cual debe tener una razón participante/ítem >10 y en esta revisión, 4 estudios coincidieron con esta muestra.(43) En el estudio de Paans(18) se reportan valores que indican buena reproducibilidad y consistencia interna como propiedades psicométricas de los instrumentos Cat-ch-ing, QOD y Scale for degree of accuracy in Nursing diagnoses, características que coinciden con los instrumentos D-CATCH Y Q-DIO, formulados a partir de los mencionados anteriormente y evaluados desde 2010.

Ninguno de los instrumentos reportados medía de manera general la precisión de la documentación del PE en los registros electrónicos de salud. Con base en eso, Müller desarrolló en 2016 el NP-CDSS estándar,(20) al cual se le realizaron pruebas de validez facial y de contenido. Ya que se encuentra en etapas iniciales, se contempla la posibilidad de incluirlo en revisiones sistemáticas futuras que evidencien el avance en su validación. Los instrumentos continúan en vía de validación y apropiación a la realidad en los servicios de salud.

Entre las limitaciones de la validación de los instrumentos analizados, en su mayoría se encuentra que la recolección de los datos se hizo retrospectivamente con la revisión de registros realizados con una antigüedad de dos años, lo que se puede interpretar como sesgo de información, ya que se recomienda(44) que los instrumentos se apliquen a los registros en el menor tiempo posible después de escritos para permitir aclarar la existencia de datos o la ubicación de los mismos y de esta forma disminuir este sesgo. Pocos estudios describen el cálculo del tamaño de la muestra. Otra limitante fue la estratificación de la muestra sin tenerla en cuenta en el análisis, pues se queda sin evaluar si dicha estratificación altera los resultados de las pruebas psicométricas.(45)

Conclusión. Esta revisión muestra el avance y la relevancia en la medición de la validez de contenido y de constructo al utilizar la teoría clásica de la psicometría de instrumentos que fortalecen el seguimiento de la aplicación del PCE en las instituciones de salud, pero aún persiste la necesidad de realizar estudios comparativos de los instrumentos en contextos prácticos y en los registros electrónicos del PCE, así como el uso de teorías de respuesta al ítem para medir la validez de constructo y criterio. A pesar de la evidente evolución de los instrumentos para evaluar la implementación del PCE, aún sigue vigente la necesidad de uno que mida los tres aspectos CAP en todas las etapas del proceso, con la rigurosidad de la validación y el reporte de sus propiedades psicométricas, para su aplicación en la práctica.

Información sobre financiación. Proyecto de investigación "Efecto de un programa de formación para la implementación del proceso de enfermería en una institución de salud de tercer nivel de atención" financiado por la Vicerrectoría de Investigación y Extensión Código No.2450 Universidad Industrial de Santander. Todos los autores se declaran sin conflictos de interés.

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