Original Article

Descontrole glicêmico e fatores associados em pessoas diabéticas que consultam em ambulatório de referência de Mato Grosso, Brasil

Poor glycemic control and associated factors in diabetic people attending a reference outpatient clinic in Mato Grosso, Brazil

Descontrol glucémico y factores asociados en personas diabéticas que acuden a una clínica de referencia en Mato Grosso, Brasil

Mariano Martínez Espinosa¹  
Vitesinha Rosa dos Santos Almeida²  
Vagner Ferreira do Nascimento³  


1 Estatístico, Doutor. Professor Titular do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) Cuiabá - MT Brasil. Email: marianomphd@gmail.com        https://orcid.org/0000-0002-0461-5673
2 Enfermeira, Mestre. Enfermeira da Vigilância Sentinela do MS, Cuiabá - MT Brasil. Email: vitesinha@gmail.com. Autora correspondente              https://orcid.org/0000-0003-27772118
3 Enfermeiro, Doutor. Professor adjunto III da Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT) Tangará da Serra - MT Brasil. Email: vagnernascimento@unemat.br               https://orcid.org/0000-0002-3355-163X

Conflictos de interés: Ninguno

Recibido: Mayo 31, 2021.

Aprobado: Septiembre 3, 2021.

Cómo citar este artículo: Espinosa MM, Almeida VRS, Nascimento VF. Poor glycemic control and associated factors in diabetic people attending a reference outpatient clinic in Mato Grosso, Brazil. Invest. Educ. Enferm. 2021; 39(3):e10.

DOI: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v39n3e10.

 
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0



Abstract

Objective. To identify the proportion of poor of glycemic control and associated factors among people with type 2 diabetes attending a regional reference outpatient clinic in Mato Grosso (Brazil). Methods. This is a cross-sectional quantitative study based on data from medical records of 338 people with type 2 diabetes who attend a state reference outpatient clinic in Mato Grosso (Brazil). Information on glycemic control, sociodemographic factors, lifestyle and clinical conditions was collected. Results. The prevalence of elevated glycated hemoglobin was 47.34%. In the Poisson multiple regression model analysis with robust variance, poor glycemic control was significantly associated (p<0.05) with the following factors: insulin use (Prevalence Ratio -PR = 2.03), fasting glucose ≤70 and ≥100 mg/dL (PR = 2.0), postprandial glucose ≥180 mg/dL (PR = 1.76), no physical activity (PR = 1.62), the interaction between age group ≤59 years and the time of disease diagnosis >10 years (PR = 1.58), and presence of arterial hypertension (PR = 0.79). Conclusion. Most users of the reference outpatient clinic with type 2 diabetes had poor glycemic control associated with risk factors that alter glycated hemoglobin and negatively affect the achievement of established glycemic levels.

Descriptors: type 2 diabetes mellitus; glycated hemoglobin A; risk factors; control.


Resumo

Objetivo. Identificar la proporción de falta de control glucémico y los factores asociados entre las personas con diabetes tipo 2 que acuden a un ambulatorio regional de referencia en Mato Grosso (Brasil). Métodos. Se trata de un estudio transversal basado en los datos de las historias clínicas de 338 personas con diabetes tipo 2 atendidas en un ambulatorio estatal de referencia. Se tomó información del control glucémico, los factores sociodemográficos, el estilo de vida y las condiciones clínicas. Resultados. La prevalencia de hemoglobina glicosilada elevada fue del 47.34%. En el análisis del modelo de regresión múltiple de Poisson con varianza robusta mostró que el descontrol glucémico estaba significativamente asociado (p<0.05) con los siguientes factores: el uso de insulina (Ratio de Prevalencia -RP = 2.03), la glucemia en ayunas ≤70 y ≥100 mg/dL (PR = 2), la glucemia postprandial ≥180 mg/dL (PR = 1.76), la ausencia de actividad física (PR = 1.62), la interacción entre el grupo de edad ≤59 años y el tiempo de diagnóstico de la enfermedad >10 años (PR = 1.58) y la presencia de hipertensión (PR = 0.79). Conclusión. Una buena parte de los usuarios del ambulatorio de referencia con diabetes tipo 2 presentaba descontrol glucémico asociado a factores de riesgo que alteran la hemoglobina glicosilada y afectan negativamente la consecución de los niveles glucémicos establecidos.

Descriptores: diabetes mellitus tipo 2; hemoglobina A glucosilada; factores de riesgo; control.


Resumo

Objetivo. Identificar a proporção de falta de controle glicêmico e fatores associados entre pessoas com diabetes tipo 2 que visitam um ambulatório de referência regional em Mato Grosso (Brasil). Métodos. Trata-se de um estudo transversal e quantitativo, com base em dados de prontuários de 338 pessoas com diabetes tipo 2 atendidas em ambulatório de referência estadual de Mato Grosso (Brasil). Foi recolhida informação sobre controlo glicémico, factores socio-demográficos, estilo de vida e condições clínicas. Resultados. A prevalência de hemoglobina glicada elevada foi de 47,34%. Na análise do modelo de regressão múltipla de Poisson com variância robusta, foi demonstrado que o descontrole glicêmico foi significativamente associado (p<0,05) aos seguintes fatores: uso de insulina (Razão de Prevalência -RP = 2.03), glicemia de jejum ≤70 e ≥100 mg / dL (RP = 2.0), glicemia pós-prandial ≥180 mg / dL (RP = 1.76), nenhuma atividade física (RP = 1.62), a interação entre a faixa etária ≤59 anos e o tempo de diagnóstico da doença > 10 anos (RP = 1.58) e  apresentar hipertensão arterial (RP = 0.79). Conclusão. Boa parte dos usuários do ambulatório de referência com diabetes do tipo 2 apresentou descontrole glicêmico associados a fatores de risco que alteram a hemoglobina glicada e afeta negativamente o alcance dos níveis glicêmicos estabelecidos.

Descritores: diabetes mellitus tipo 2; hemoglobina A glicada; fatores de risco; controle.

Introdução

Atualmente, cerca de 463 milhões de pessoas têm diabetes no mundo, com estimativas de que em 2045 poderá alcançar o quantitativo de 700 milhões de adultos diabéticos. Este cenário também se aplica ao Brasil, que ocupa a quinta posição na relação dos dez países com maior número de adultos com diabetes, atrás somente da China, Índia, Estados Unidos e Paquistão.(1) Especificamente, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), representa cerca de 90% a 95% de todos os casos de diabetes no mundo todo, com maiores proporções em países de média e baixa renda.(2) Por ser uma doença crônica e com potencial incapacitante advindo de suas complicações, o DM2 pode gerar consequências clínicas, econômicas e sociais para a pessoa diabética, seus familiares e o sistema de saúde.(3) O DM2 pode ser resultado de múltiplos fatores, como aspectos comportamentais (sobrepeso, obesidade, etilismo, tabagismo) alimentação (carboidratos refinados e açucarados, gorduras saturadas), atividade física (inatividade física, sedentarismo), conhecimento sobre a própria condição de saúde/doença e autocuidado (não adesão as ações de promoção e manutenção à saúde).(4) Em decorrência disso, as pessoas com DM2 encontram dificuldades em controlá-lo em seu cotidiano, o que requer profissionais capacitados para assisti-las. No Brasil, estudo realizado em 38 Unidades Básicas de Saúde (UBS) verificou que 69,8% dos participantes apresentavam DM2 não controlado,(5) assim como em outros países.(1-6)

Algumas profissões se destacam na assistência junto aos diabéticos. A enfermagem, por exemplo, lidera esses cuidados, desde a triagem ao apoio à autogestão e gestão familiar do diabético, identificando facilitadores e barreiras para o controle do diabetes e recursos para prover cuidados mais efetivos. Apesar dos enfermeiros não realizarem sozinhos o diagnóstico de DM, sem a intervenção dos cuidados de enfermagem, a adesão e manutenção do tratamento, assim como o alcance de novos estilos de vida, fundamental para o controle glicêmico, pode tornar o enfrentamento da doença mais dificultoso, dispendioso e deletério para todos os envolvidos com o diabético. Nesse sentindo, a avaliação e monitoramento dos níveis glicêmicos de pessoas diabéticas são cuidados indispensáveis realizados pela enfermagem, e que possuem importante relação com a redução da taxa de morbidade (9,3%) e de mortalidade (11.3%) globalmente.(1)

Os cuidados de enfermagem junto aos diabéticos, inclui a solicitação de exames tanto para o monitoramento da doença quanto ao rastreamento de complicações. Entre esses exames, a hemoglobina glicada (HbA1c) é considerada padrão ouro, pois é um biomarcador que permite estimar os valores glicêmicos por um período de até três meses, diagnosticar a situação metabólica dos diabéticos, fornecer o direcionamento da terapêutica e verificar a efetividade do tratamento em pessoas com DM2.(7,8) Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes,(9) a HbA1c deve ser realizada no mínimo duas vezes ao ano para indivíduos com controle glicêmico favorável e no mínimo três vezes para aqueles que apresentam dificuldades em manter sob controle os níveis glicêmicos. No entanto, não se pode afirmar que as pessoas com DM2 realizam esse exame constantemente. No estado de Mato Grosso, situado na região Centro-Oeste do Brasil, entre os diabéticos com diagnóstico maior que 12 meses, 40% não realizaram consultas nos últimos três meses, impactando no monitoramento glicêmico.(10) Na cidade de Cuiabá, capital deste estado, 43% de pacientes diabéticos de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) possuíam HbA1c com valores acima da meta padronizada, achado que indica a vulnerabilidade dessa população para o manejo inadequado da doença.(11)

As dificuldades no controle glicêmico é um problema de proporções alarmantes, que anualmente incrementam ônus extras aos serviços públicos de saúde, e sobrecarregam unidades de referência. Diante disso, o objetivo deste estudo foi identificar a proporção de falta de controle glicêmico e fatores associados entre pessoas com diabetes tipo 2 que visitam um ambulatório de referência regional em Mato Grosso (Brasil).

Métodos

Trata-se de um estudo transversal com abordagem quantitativa, realizado de novembro de 2019 a março de 2020, em um ambulatório de referência estadual em Mato Grosso. Mato Grosso é o terceiro maior estado brasileiro em extensão territorial e o maior da região Centro-Oeste, fazendo parte da Amazônia Legal. O ambulatório escolhido é considerado o principal na especialidade de endocrinologia neste estado, por acolher e ser primeira referência para as demandas de 141 municípios, com acompanhamento regular, de forma gratuita, pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Este ambulatório recebe pacientes direcionados de outros serviços e os mesmos podem contar com outros especialistas em um mesmo espaço como, enfermeiros, assistentes sociais, farmacêuticos, nutricionistas e psicólogos entre outros. Conta ainda com um laboratorial de análises clínicas e o uso de prontuários eletrônicos que permitem o monitoramento dessa população diabética.

Foram incluídos neste estudo todos os pacientes maiores de 18 anos, com definição do diagnóstico médico de DM2 em seus prontuários e que apresentaram o registro de pelo menos uma realização do exame laboratorial de Hb1Ac no ano de 2019. Ressalta-se que para a análise do exame de HbA1c foram considerados os valores dos resultados do último exame realizado em 2019. A população do estudo foi do tipo censitária, encontrando no primeiro momento 352 registros, e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, chegou-se ao total de 338 pacientes. A coleta de dados ocorreu no sistema Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU). Os dados foram extraídos de forma digital, organizados em uma planilha com data da coleta, e subdivisões (demográfico, laboratório “exames” e de diagnóstico clínico). Houve ainda o cuidado de incluir o número do prontuário para evitar a duplicação. Este processo foi realizado por um dos pesquisados, previamente treinado.

Nesse sistema, encontram-se vários módulos como: o módulo Prontuário Online do Paciente (POL) e o módulo ambulatório assistencial. O POL contém as informações do paciente, as quais estão disponibilizadas eletronicamente, de forma clara e com controle de privacidade. Esse módulo, dá acesso aos dados cadastrais, histórico clínico, diagnósticos e assistência realizada (procedimentos, consultas, prescrições, exames, orientações e demais atividades do paciente nesse ambulatório). Entre as variáveis do estudo, a variável dependente correspondeu ao controle glicêmico, sendo categorizada de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes,(9) de modo que os participantes adultos de 18 a 59 anos com HbA1c menor que 7% foram considerados com controle glicêmico adequado e aqueles com HbA1c maior ou igual a 7%, com controle glicêmico inadequado. E em idosos acima de 60 anos, quando esteve superior de 8,5%, considerou-se como controle inadequado.

As variáveis independentes incluíram: (i) Aspectos sociodemográficos. Sexo (masculino e feminino); idade (18 a 59 anos e 60 anos ou mais); cor da pele (não branca e branca); situação conjugal (sem companheiro e com companheiro); escolaridade (sem informação, menor ou igual a 8 anos e maior que 8 anos); procedência (outros municípios e município de Cuiabá);  (ii) Estilo de vida. Prática de atividade física: não (quando o indivíduo realizou atividade física menos de duas ou nenhuma vez por semana); sem informação (quando o indivíduo não indicou se realizou ou não atividade física); e sim (quando o indivíduo realizou atividade física no mínimo duas vezes por semana);(12) e (iii) Condições clínicas.Glicemia pós-prandial (maior ou igual a 180 mg/dL e menor que 180 mg/dL) e a glicemia em jejum (GJ) (menor ou igual a 70 mg/dL, maior que 100 mg/dL, e de 70 a 100 mg/dL);  (9) uso de insulina (sim e não); tempo de diagnóstico (maior que 10 anos e menor ou igual a 10 anos); doenças cardiovasculares: alto risco (para aqueles com histórico de desenvolvimento de doenças cardiovasculares), doença cardiovascular (quando o indivíduo tinha em seu histórico o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca) e não (para aqueles com histórico de ausência de risco); hipertensão arterial sistêmica: sim (com histórico de diagnóstico) e não (sem histórico de diagnóstico); amputação: sim (com histórico) e não (sem histórico); obesidade (sim e não) - mensurada com base do cálculo do índice de massa corpórea (IMC) e classificada em grau I, grau II e grau III  quando o IMC ≥ 30 kg/m; internação: sim (internação pelo DM2 no último ano) e não (sem internação pelo DM2 no último ano); retinopatia; neuropatia e nefropatia; úlceras; dislipidemia; psicológicos (ansiedade e depressão). Estas últimas foram categorizadas em sim (com histórico de diagnóstico) e não (sem histórico de diagnóstico). As condições clínicas dos indivíduos constavam nos prontuários e foram identificadas pelo diagnóstico médico.

Os dados foram organizados em planilhas do programa Microsoft Excel versão 2013, por digitação dupla e posteriormente conferidos, utilizando-se a ferramenta Data Compare. Na sequência, houve a importação para o programa estatístico, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20, para as análises. Na análise das associações entre a variável dependente e as variáveis independentes, foi inicialmente realizada análise bivariada, utilizando o teste qui-quadrado e razões de prevalências brutas, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Após análise bivariada, foi considerada uma análise múltipla utilizando o modelo de regressão múltiplo de Poisson com variância robusta. Neste modelo foram introduzidas todas as variáveis independentes que apresentaram p<0.20 na análise bivariada, utilizando o processo stepwise forward. Em todas as inferências foram considerados níveis de significância menores ou iguais a 5% e confiança de 95%.

Destaca-se que a coleta dos dados iniciou somente após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) com CAAE: 22270519.2.0000.5541 e parecer n. 3.675.333, tendo o termo de autorização para uso das informações dos prontuários.

Resultados

Entre os participantes do estudo, a maioria eram pessoas do sexo feminino (73.08%), com idade média de (58.07) anos e desvio padrão de 10.95, quase metade de todos os pacientes (47.34%) apresentaram níveis glicêmicos descontrolados. O descontrole glicêmico também foi mais prevalente entre as mulheres (48.18%), não brancas (47.62%), com escolaridade inferior a oito anos de estudo (43.46%), que viviam com companheiro (47.35%) e procedentes de outros municípios (56.79%). Na Tabela 1, o controle glicêmico não adequado teve associação com a idade dos participantes (p<0.001). Neste caso, a HbA1c alterada foi 0.80 vezes mais prevalente entre aqueles com idade ≤ 59 anos.

Tabela 1. Razões de prevalência bruta dos fatores sociodemográficos associados à elevação do exame de hemoglobina glicada. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, 2020.

** RPb: Razão de prevalência bruta. IC 95%: intervalo de confiança de 95%. p: Nível de significância considerando a distribuição de Qui-Quadrado.

Na Tabela 2, há associação estatisticamente significativa do descontrole glicêmico com as categorias: não realiza atividade física, glicemia pós-prandial ≥180 mg/dL, glicemia em jejum ≤70 e ≥100 mg/dL, sim para o uso de insulina, tempo de diagnóstico >10 anos e Alto Risco doenças cardiovasculares.

Tabela 2. Razões de prevalência bruta dos fatores do estilo de vida e de condições clínicas associados à elevação do exame de hemoglobina glicada. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, 2020

* RPb: Razão de prevalência bruta. IC 95%: intervalo de confiança de 95%. p: Nível de significância considerando a distribuição de Qui-Quadrado. *: Teste exato de Fisher.

Na análise, ajustada pelo modelo de regressão múltipla de Poisson com variância robusta, as categorias que mantiveram associadas permaneceram à elevação dos resultados do exame da hemoglobina glicada os fatores: uso de insulina, glicemia em jejum ≤70 e ≥100 mg/dL, glicemia pós-prandial ≥180 mg/dL, não realizar atividade física, a interação entre faixa etária ≤59 anos e o tempo de diagnóstico da doença >10 anos, procedência, hipertensão arterial (Tabela 3).

Tabela 3. Razões de prevalência ajustadas dos fatores associados à elevação do exame de hemoglobina glicada. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, 2020

RPa: razão de prevalência ajustada pelo modelo de regressão múltipla de Poisson com variância robusta. IC: intervalo de confiança.

Discussão

A prevalência dos níveis glicêmicos descontrolados deste estudo (47.34%) é menor que os valores encontrados em outras pesquisas do Brasil, como na região Sul (69.08%)(5) e região Sudoeste-BR (70.2%), (6) onde apresentaram alterações na HbA1c, e também em outras localidades do mundo como na Etiópia Ocidental, em que (59.05%) possuíam controle glicêmico inadequado.(13) Acredita-se que essa menor prevalência entre os participantes do estudo se relaciona ao atendimento e acompanhamento fornecido por este tipo de serviço de referência, no qual possui estratégia terapêutica fundamentada em práticas de autocuidado para o controle glicêmico. Além disso, por se tratar de um serviço que integra as dependências de um hospital universitário, desenvolvem atividades educativas e de formação profissional contínua, com atendimentos guiados por perspectivas de cuidados holísticos, globais e multiprofissionais, em que processos criativos de orientação, acompanhamento e intervenção são testados, repensados e transformados em projetos terapêuticos mais viáveis para a manutenção dos parâmetros adequados de glicemia e prevenção de complicações.(14)

É importante que o serviço de referência seja utilizado sempre que as condições clínicas dos diabéticos indicarem essa necessidade, sem que a integração referência-contra-referência seja dispensada. Contudo, considerando que o diabetes é uma condição sensível ao serviço de atenção básica, intervenções de prevenção secundária também devem ser priorizadas pelo mesmo. Vários fatores que atingem os níveis glicêmicos têm relação linear com serviço de atenção básica, como a repetição da prescrição médica sem reforço das orientações acerca da terapêutica a ser usada, falta de gerenciamento das indicações para mudanças nos hábitos de vida e ainda o pouco contato com os pacientes que frequentam esporadicamente o serviço de saúde.(15) No entanto, diante do grande escopo de ações da atenção básica faz-se necessário apontar algumas fragilidades que o serviço enfrenta, como a alta rotatividade de profissionais de saúde, carência de infraestrutura adequada, baixa densidade tecnológica, fragilidade dos sistemas de apoio ao diagnóstico, assim como a monitoração de uma doença crônica, como diabetes.

A associação da elevação da HbA1c como uso de insulina foi semelhante ao verificado em outros estudos nacionais(6-11) e internacionais.(13-16) Denota-se que o uso de insulina nessa população não está apresentando eficácia para a manutenção dos níveis glicêmicos adequados, pois o controle do DM2 vai além da terapêutica medicamentosa. Os diabéticos enfrentam entraves que a própria insulinização impõe, como as repetitivas injeções e os desconfortos respectivos, a falta de insumos (materiais) ou acesso ao tratamento em âmbito domiciliar, a dificuldade em manter a regularidade e adesão à terapêutica (alimentação, medicação e atividade física) e o entendimento sobre a doença e suas consequências, o que também interfere no controle glicêmico.(17) Ainda assim, cabe destacar que o uso de insulina revolucionou o tratamento do agravo e os benefícios advindos com o uso regular, sistemático e adequado proporcionou melhor qualidade de vida para os pacientes diabéticos.

O presente estudo aponta uma associação significativa entre as alterações da HbA1c com a glicemia pós-prandial e a glicemia de jejum. As glicemias fora da sua normalidade afeta o controle da HbA1c e este achado foi pouco observado em outros estudos, é sem dúvida um diferencial que requer maior atenção acerca da percepção profissional para este fato e exige um manejo adequado da atual condição, como indicação de insulinas de ação mais rápida, se for o caso.(18) e o uso de outras estratégias como aponta um estudo na China identificou que 20 minutos de caminhada pós-jantar, com intensidade moderada, pode melhorar a hiperglicemia pós-prandial, as excursões glicêmicas e a normalização da glicemia de jejum em pacientes com DM2, sem risco potencial de hipoglicemia.(19)

Quanto a associação da HbA1c elevada com a inatividade física, também foi evidenciado em um estudo realizado no sudoeste da Bahia, Brasil.(4) Essa associação era esperada, uma vez que evidências mostram que indivíduos inativos ou com baixo nível de atividade física apresentam pior nível glicêmico.(20) A atividade física é um dos pilares no tratamento das doenças crônicas não transmissíveis, pois ela traz benefícios na redução dos índices de mortalidade por doenças cardiovasculares e a na prevenção de complicações. Portanto, recomenda-se a defesa e ampliação da nova diretriz sobre atividade física e comportamento sedentário de 2020.(12)

No entanto, é essencial aprofundar qual significado da atividade física e saúde está sendo estabelecido entre profissionais e pacientes, tendo por base a literacia em saúde que integra níveis de processamento de informações para o processo de tomada de decisão. Avaliar como está sendo compreendido e aplicado as informações para manter ou melhorar a saúde é determinante no processo saúde-doença. Indivíduos diabéticos com baixa literacia em saúde são mais tendenciosos a terem complicações resultantes do descontrole glicêmico, isto porque, quanto menos recursos de informação menos adesão às ações de promoção da saúde.(21) Outro aspecto importante é a individualidade do paciente, pois nem todos e de igual forma tem condições de realizar atividade física com regularidade, mesmo que de baixa intensidade e sem custo. Contudo, os diabéticos devem ser estimulados sempre que possível e forem capazes, uma vez que, reduzir comportamentos sedentários é o melhor para se obter resultados positivos na saúde.(12)

Em relação à faixa etária, adultos mais jovens diagnosticados com diabetes há mais de 10 anos eram mais propensos a ter um pior controle glicêmico em comparação com pacientes com duração relativamente mais curta (<10 anos) de diabetes e com mais idade. Indivíduos na faixa etária de 40 a 60 anos com duração mais longa do agravo (>10 anos) constituem uma proporção maior de pacientes com descontrole glicêmico quando comparados com aqueles de faixa etária diferentes.(16-22) Esta é uma realidade mais recente, pois, historicamente, o descontrole glicêmico era mais prevalente em idosos, porém, atualmente observa-se um aumento na incidência de diabetes em jovens.(9) Com a transformação dos estilos de vida e aproximação com novos recursos de cuidado, houve o aumento da longevidade desse grupo e mortes prematuras de mais jovens, em razão da exposição a fatores de risco (obesidade, hipoatividade, etilismo, tabagismo, outro fator que pode ser atribuído é mau uso das tecnologias do mundo contemporâneo, somado a indisponibilidade de tempo para realizar atividade física, automedicação e outros).(23) A hipertensão se associou ao descontrole glicêmico, fato observado em outro estudo.(5) A hipertensão e o DM2 são agravos de alta cronicidade, que quando instalados conjuntamente ampliam os riscos de agravamento e deterioração de órgãos vitais. Nesse contexto, uma das estratégias para minimizar tais riscos se apoia na busca de faltosos de consultas agendadas, no levantamento de hospitalizações de hipertensos e diabéticos da comunidade, e no acionamento da rede de apoio formal e informal dessas pessoas, a fim de acompanhar e fortalecer o elo de cuidado.

No presente estudo, a complexidade dos fatores associados ao descontrole glicêmico identificados, para além dos subsídios à prática profissional e científica, desvelam a diversidade encontrada nesse ambiente de cuidado e a riqueza para a formação de enfermeiros que vivenciam essa realidade, por tratar de um campo de desenvolvimento e aprimoramento contínuo de habilidades técnicas para alunos, docentes e profissionais de saúde. É também uma oportunidade para professores, tutores e preceptores de enfermagem perceberem e intervirem nas fragilidades do estudante de enfermagem no acompanhamento de pacientes com esse perfil clínico, considerado uma das maiores demandas da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. Estudo recente realizado nos Estados Unidos (EUA), ressaltou que durante a consulta de enfermagem, estudantes mais velhos e experientes realizavam menos perguntas ao diabético, mas 32% mostram mais empáticos e 76% mais orientativos do que seus colegas mais jovens, cenário que também faz refletir sobre níveis e nivelamentos dos estudantes de enfermagem ao longo da formação acadêmica para o cuidado com esses pacientes.(24) Identificar essas particularidades que interferem no cuidado terapêutico do diabético podem também sinalizar falhas na formação dos profissionais, já que a forma e manejo de doenças, entre outros aspectos, tem relação com a percepção da gravidade e importância atribuída pelos profissionais.

Indiscutivelmente, a enfermagem é munida de saberes e teorias que direcionam e fundamentam o cuidado em saúde, essência que fomenta o relacionamento interpessoal e a criação de vínculos duradouros, que dá sustentação a novos estilos de vida e bem-estar do diabético. Nesse âmbito, pensar na formação do enfermeiro diante da prevalência de diabéticos no mundo, deve-se recorrer às premissas da profissão, que atua não somente após a confirmação do diagnóstico clínico, mas na prevenção do agravo e no equilíbrio das relações homem-.natureza. Nessa direção, considerando o advento de tecnologias que se fortaleceram durante a pandemia da COVID-19, enfermeiros e acadêmicos de enfermagem podem se empoderar da telenfermagem, como recurso que alcança populações pouco acessíveis ou distantes dos serviços de saúde, potencializa os efeitos da educação em saúde, e complementa as medidas de acompanhamento e vigilância. E no reconhecimento dos fatores associados ao descontrole glicêmico, essa e outras tecnologias de cuidado podem melhorar a sistematização da assistência de enfermagem, e em consequência, prever e prevenir a evolução negativa da doença.

Conclusões. Esse estudo revelou que boa parte dos usuários do ambulatório de referência com DM2 apresentou descontrole glicêmico e fatores associados com alteração da HbA1c, indivíduos adultos mais jovens, inativos fisicamente, hipertensos, aqueles que usavam insulina, com alterações nos exames de glicemia em jejum e pós-prandial, assim como a interação entre faixa etária com maior tempo de diagnóstico do agravo. Os achados indicaram que indivíduos diabéticos que não mantêm os níveis glicêmicos sob controle apresentam vulnerabilidade para um prognóstico ruim, devido ao manejo inadequado. Nesse âmbito, destaca-se que os serviços de saúde seja de APS, seja serviço de referência para diabéticos devem ser circunspectos em todas as condições para o alcance desejável da HbA1c, para prevenir as complicações, reduzir a morbimortalidade e minimizar o impacto na saúde pública. Para tanto, há que se intervir coletivamente sobre os fatores de risco, e não somente no ambiente de cuidado, mas nos contextos de formação acadêmica e capacitação profissional.

Como limitação do estudo, destacou-se a ausência de variáveis sociodemográficas, tais como, renda, ocupação profissional e história familiar, que poderiam elucidar melhor esse cenário de descontrole glicêmico. Contudo, identificou-se pela primeira vez nesse estado brasileiro, as variáveis associadas ao descontrole glicêmico em pessoas com DM2 nesse perfil de serviço de saúde. E pela importância dos achados, novas pesquisas devem ser realizadas, na perspectiva de fornecer maiores evidências para o cuidado ao diabético, e com isso, reduzir o quantitativo de encaminhamentos para serviços de referência.

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