Revisión
Ángela María Salazar Maya1
Sandra Patrícia Osorio Galeano2
1 Enfermera, Enfermera. Doctora en Enfermería.
Profesora titular de la Facultad de Enfermería de la Universidad de
Antioquia y de la Universidad CES. Email: angela.salazar@udea.edu.co.
Autora de correspondencia
https://orcid.org/0000-0001-7599-1193
2 Doctora. Profesora asociada de la
Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia. Email: sandra.osorio@udea.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-9868-2035
Conflictos
de interés: Ninguno
Cómo citar este artículo: Salazar AM, Osorio SP.
Nursing Care Related with Surgical Position. Invest. Educ. Enferm. 2023;
41(1):e03.
DOI: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v41n1e03
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0
Abstract
The patient’s correct position is necessary to conduct a safe and
effective surgical procedure. This position depends on the access route,
duration of the procedure, kind of anesthesia, devices to use, among
other factors. This procedure requires planning and effort by the
surgical team where they share responsibility to establish and maintain
the correct positions for patients. Each surgical position fulfills an
objective and implies risks to patients, which is why nursing
professionals must be very attentive to provide the necessary care and
ensure reliable practices in each position during the perioperative, the
importance of the documentation, and the NANDA, NIC, and NOC taxonomy to
consider.
Descriptors: surgical procedures, operative; patient
positioning; nursing care.
Resumen
La correcta posición del paciente es necesaria para el desarrollo de un
procedimiento quirúrgico seguro y eficaz. Esta posición depende de la
vía de acceso, la duración del procedimiento, el tipo de anestesia, los
dispositivos a utilizar entre otros factores. Este procedimiento
requiere planeación y esfuerzo del equipo quirúrgico donde se comparten
responsabilidad para establecer y mantener las posiciones correctas para
los pacientes. Cada posición quirúrgica cumple un objetivo e implica un
riesgo para el paciente, por lo que los profesionales de enfermería
deben estar muy atentos para brindar los cuidados necesarios y asegurar
prácticas confiables en cada posición durante el perioperatorio, la
importancia de la documentación y la taxonomía NANDA, NIC y NOC a tener
en cuenta.
Resumo
A posição correta do paciente é necessária para o desenvolvimento de um
procedimento cirúrgico seguro e eficaz. Essa posição depende da via de
acesso, da duração do procedimento, do tipo de anestesia, dos aparelhos
a serem utilizados, entre outros fatores. Este procedimento requer
planejamento e esforço da equipe cirúrgica onde a responsabilidade é
compartilhada para estabelecer e manter as posições corretas dos
pacientes. Cada posição cirúrgica cumpre um objetivo e implica um risco
para o paciente, por isso os profissionais de enfermagem devem estar
muito atentos para prestar os cuidados necessários e garantir práticas
confiáveis em cada posição durante o período perioperatório, a
importância da documentação e taxonomia NANDA, NIC e NOC para levar em
conta.
Descriptores: procedimientos quirúrgicos operativos;
posicionamiento del paciente; atención de enfermería.
La Real Academia de la Lengua Española define seguridad como “la
cualidad de seguro, que es libre y exento de todo peligro, daño o
riesgo”.(1) Desde la psicología, Abraham Maslow, psicólogo
estadounidense, desarrolló teóricamente la pirámide de las necesidades,
donde las jerarquiza desde las fisiológicas hasta la
autorrealización. Ocupa el segundo lugar la seguridad
física, de salud, moral, familiar, de empleos, de recursos, de propiedad
privada.(2) En enfermería, su pionera Florence Nightingale se refirió a
la seguridad como “todas las condiciones e influencias externas que
afectan a la vida y al desarrollo de un organismo y que puede prevenir,
detener o favorecer la enfermedad, los accidentes o la muerte”.(3) Por
su parte, Virginia Henderson identificó 14 necesidades humanas básicas,
y la que ocupa el noveno lugar la define como: “evitar peligros del
entorno y evitar lesionar a otros”(4) en las que basó la atención de
enfermería. También, Faye Glenn Abdellah formuló los 21 problemas
de enfermería, el tercero de estos lo define como: “promover la
seguridad mediante la prevención de accidentes, lesiones y otros tipos
de traumatismos, mediante la prevención de la propagación de
infecciones”.(4)
La prevención de lesiones por posición es esencial para la seguridad del
paciente en el entorno perioperatorio. Es importante conocer los
factores de riesgo y las precauciones de seguridad que se han de tomar
para evitarlas.(5) Asimismo, es preciso identificar a los pacientes que
están en riesgo, dado que pueden someterse a presión intensa durante la
cirugía, sobre todo en las prominencias óseas porque debido a la
posición están expuestos a fricción o cizallamiento durante la
transferencia a la mesa quirúrgica y, por lo general, padecen
comorbilidades significativas.(6) Aunado a lo anterior, están bajo los
efectos de la sedación o anestesia, por lo que dependen de los
integrantes del equipo quirúrgico quienes serán sus defensores durante
el procedimiento. Algunas veces, el paciente no se posiciona de una
manera adecuada distribuyendo uniformemente su peso corporal y esto
conduce a un mayor riesgo de daño tisular.
Los objetivos del posicionamiento del paciente incluyen: estabilizarlo
para evitar su movimiento,(7) mantener la comodidad, privacidad y
dignidad evitando la exposición indebida,(8) proporcionar una
exposición adecuada del sitio quirúrgico, asegurar la ventilación y vía
aérea permeable, proporcionar un acceso adecuado a las vías
intravenosas, diuresis, pérdida de sangre, irrigación, bolsas de
drenaje, visibilidad de dispositivos de medición; observar y proteger
los dedos de las manos y de los pies, los músculos, los nervios y las
prominencias óseas por lesión. Aunque la elección de la posición para un
determinado procedimiento recae en el cirujano, la decisión debe tomarse
entre anestesiología, enfermería y demás personal del equipo quirúrgico.
Enfermería, como defensora del paciente, debe cuestionar cualquier
posición elegida si compromete su salud y su seguridad.(9) Por tanto,
este artículo aborda los factores de riesgo que se pueden presentar en
un procedimiento quirúrgico para que el equipo de enfermería los tenga
en cuenta durante el preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio, en
especial en el momento de ubicar al paciente en las diferentes
posiciones quirúrgicas como la supina, la prono y sus variantes,
lateral, entre otras, también como la importancia de la documentación e
intervenciones y metas para el cuidado de los pacientes.
Los factores de riesgo
Dentro de los factores de riego en el intraoperatorio están el roce con
superficies, el cizallamiento, múltiples cirugías, los tiempos extensos
de los procedimientos quirúrgicos, los diferentes soportes y aditamentos
para la posición, los medicamentos vasoconstrictores y los utilizados en
anestesia y sedación, el instrumental y algunas especialidades
quirúrgicas, la hipotermia e hipotensión.(6)
La colchoneta de la mesa quirúrgica puede alterar el riesgo para
desarrollar una lesión por presión, por esta razón se deben cumplir las
recomendaciones del Consejo Nacional de Úlceras por Presión, que define
una superficie de apoyo como “un dispositivo especializado para la
redistribución de la presión, diseñado para manejo de cargas de tejido,
microclima y/u otras funciones terapéuticas”.(10) La característica de
seguridad esencial de una colchoneta es redistribuir la presión,
especialmente en las prominencias óseas del paciente.(6) En los
posoperatorios se incluyen el uso de vasopresores, ventilación mecánica,
administración de medicamentos sedantes, uso posoperatorio de
corticosteroides, duración de la estancia superior a tres días y horas
extendidas en la unidad de cuidados intensivos.(6)
Cuidados de enfermería
Cuidados de Enfermería preoperatorios
Todos los pacientes perioperatorios tienen algún riesgo para desarrollar
una lesión, incluso en los procedimientos cortos. Por lo tanto, deben
ser evaluados cuidadosamente antes de la cirugía e identificar los
factores de riesgo para planificar la implementación de sus cuidados.(6)
La valoración de la piel incluye: temperatura, edema, enrojecimiento,
cambios en consistencia de la piel y dolor. Todo ello es necesario
documentarlo en la historia clínica, al igual que las medidas
adicionales a tomar según sea el caso. Según Spruce L(6), los sitios más
comunes para lesión por presión son el sacro (70%), talones (12%) y
mentón, esternón y trocánteres (6%). Las lesiones del sacro y el talón
se asociaron con la posición supina y las del mentón, esternón y
trocánteres con la posición prona.(11)
Además, es importante valorar el tipo y la duración estimada del
procedimiento, la capacidad del paciente para tolerar la posición
prevista, la exposición quirúrgica requerida, el cambio potencial de
posición, los dispositivos de posicionamiento requeridos, las
comorbilidades, la edad, el índice de masa corporal y el uso del
torniquete quirúrgico.(8,12) Otro factor de riesgo es la posición
decúbito prono o trendelenburg por la pérdida de visión
postoperatoria.(12) En este caso, es importante indagar por: anemia
preoperatoria, condiciones vasculares, obesidad, consumo de tabaco,
persona mayor, sexo masculino, retinopatía diabética.
De igual manera, es fundamental, tener en cuenta otros factores de
riesgo como: lesiones de la médula espinal, lesiones previas por
presión, problemas de la piel (ampollas, hematomas, enrojecimiento) en
áreas de riesgo para lesiones por presión (sacro, talones, occipucio,
huesos, prominencias), hemodiálisis, nivel de creatinina superior a 3
mg/dL, nivel de albúmina superior a 3 g/dL, movilidad limitada,
incontinencia fecal, anemia, tumores malignos, bajo peso, presencia de
dolor o sensación inhibida de dolor, bajo nivel de hemoglobina,
infecciones, mal estado nutricional y ASA de 3 o más.(6)
Hasta hace poco tiempo, la única escala para valorar el riesgo
preoperatorio de lesión por presión era la Escala de Braden.
Actualmente, hay dos escalas de evaluación de riesgo de úlcera para
pacientes perioperatorios: la herramienta Scott Triggers y la escala de
Munro diseñadas para identificar el riesgo en esta población.(11) La
herramienta Scott Triggers, evalúa la edad, albúmina o índice de masa
corporal, puntuación del ASA y duración estimada de cirugía para
determinar si el paciente tiene un alto riesgo de lesión por presión. El
uso de esta escala requiere autorización.(13) Por su parte, la escala de
Munro (Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale), (14) utiliza una
puntuación acumulativa para evaluar los factores en el preoperatorio que
incluye: “clasificación de la anestesia, método de anestesia,
temperatura corporal intraoperatoria, hipotensión, humedad de la piel,
cambio de postura durante la cirugía y postura quirúrgica. Una
puntuación total de ≤13 indica un bajo riesgo de úlceras por
presión”,(15) y también evalúa, principalmente, el tiempo de
operación y la pérdida de sangre. Una puntuación total de ≤15 indica un
bajo riesgo de úlceras por presión.(15)
A su vez, el paciente que ingresa a cirugía se debe retirar joyas,
piercings, cabello postizo, accesorios u otros elementos que puedan
suponer un riesgo para lesión de posicionamiento. Todo el equipo debe
revisarse antes de la inducción de la anestésica, asegurando que el
marco o los rodillos sean apropiados para el tamaño del paciente. Los
reposabrazos, el soporte para la cabeza y todo el acolchado adicional
debe estar cerca.(16) Los pacientes para procedimientos ortopédicos
suelen requerir mesas especializadas y equipos especiales. En este caso,
se debe asegurar que el equipo o las mesas necesarias para el
procedimiento están disponibles, configuradas correctamente y
verificadas con el cirujano antes de que ingresen al quirófano. De igual
manera, se debe inspeccionar su adecuado funcionamiento, su limpieza y
que se encuentre listo para usar.
Cuidados de enfermería en el transoperatorio
Prácticas al posicionar al paciente incluyen la protección de los ojos;
es importante con todos los anestésicos y, por lo general, se logra
mediante el uso de cinta adhesiva o un apósito transparente.(16) El
personal perioperatorio debe considerar el uso de soportes para
pacientes de alto riesgo. Las sábanas y mantas no deben utilizarse
porque disminuyen la efectividad de las superficies de apoyo y pueden
causar presión, además y no deben tener arrugas, además, el
paciente debe estar libre de la humedad causada por la preparación de la
piel o de otras fuentes.(6) Frente a los soportes, es importante
determinar el equipo y los dispositivos que se utilizarán para la
posición de acuerdo con las indicaciones del cirujano y los factores de
riesgo que se puedan presentar. Además, es preciso:
confirmar la disponibilidad del equipo requerido para la posición cuando
el procedimiento está programado; utilizar equipos y dispositivos que
sostengan el peso y el tamaño del paciente, así como, las diferentes
articulaciones necesarias para el movimiento seguro del paciente;
verificar la limpieza, la integridad de la superficie y la correcta
función de los equipos, dispositivos y superficies de apoyo; utilizar
equipos y dispositivos de acuerdo con las instrucciones de uso del
fabricante y verificar la compatibilidad entre los dispositivos de
posicionamiento y superficies de apoyo antes de utilizarlos.(12)
Independientemente de la posición, las prominencias óseas y las áreas de
alta presión deben ser protegidas. Las medidas de protección adicionales
dependen de los riesgos propios del paciente, el tipo y la duración de
la cirugía, la posición y las políticas del centro quirúrgico.(6) Al
movilizarlo hacia o desde la mesa quirúrgica o cuando están acomodando
la posición, se sugiere no deslizarlo o halarlo dado que puede resultar
en fuerzas de cizallamiento o fricción en su piel.(6)
El daño de la piel puede ocurrir si un paciente es halado sin apoyo o
cuando se utilizan sábanas para moverlo y la fricción se produce cuando
la piel se roza entre superficies. Para evitar estos daños, se debe usar
un dispositivo lateral de transferencia que es una tabla deslizante que
lo soporta adecuadamente durante el traslado hacia o desde la mesa
quirúrgica.(8)
La Asociación de Enfermeras Perioperatorias Registradas (Association
of periOperative Registered Nurses - AORN, en inglés)(12)
recomienda para brindar una adecuada posición los siguientes aspectos:
La AORN también establece que hay que tener consideraciones especiales
con los siguientes grupos de pacientes:
- Mujeres embarazadas: cuando son sometidas a cirugía
obstétrica, su posición es con una inclinación lateral izquierda,
colocando un dispositivo debajo de la región lumbar derecha por encima
de la cresta ilíaca y por debajo de la región costal inferior en
forma de cuña de 12 cms, hasta lograr una inclinación lateral de 12 a 15
grados. También, se puede ubicar una almohada debajo de la pelvis
derecha para lograr un ángulo de 12 a 15 grados inclinación lateral, o
inclinar la cama quirúrgica de 15 a 45 grados hacia la izquierda.
Igualmente, si será sometida a una cirugía no obstétrica y tiene más de
16 semanas de embarazo debe tener inclinación lateral izquierda durante
el procedimiento operatorio.(12)
- Las personas que padecen obesidad: seleccionar la mesa
quirúrgica indicada para pacientes con obesidad mórbida. Un
paciente obeso con índice de masa corporal menor a 40 kg/m2, se debe
ubicar en posición de Trendelenburg, subir la cabecera del paciente de
25 a 30 grados, elevando la mesa quirúrgica o usando un dispositivo que
sostenga su cabeza y hombros; estimar el uso de un dispositivo
debajo de la región lumbar derecha o una inclinación izquierda de
la mesa quirúrgica de 15 grados; utilizar protectores de brazos
acolchados para contener los brazos a los lados del cuerpo y en
posición de fowler o semifowler; evitar que el pannus abdominal descanse
sobre los muslos, y si es posible, colocar relleno de espuma entre
ambos.
- Paciente pediátrico: en esta población es importante
considerar que a menor edad mayor riesgo de lesiones en piel derivadas
de un inadecuado posicionamiento durante el acto quirúrgico. Los recién
nacidos, antes de las 37 semanas de gestación, tienen un estrato córneo
inmaduro, lo que implica diferencias estructurales en la piel en
comparación con la población pediátrica y adulta.(17) Para los recién
nacidos se recomienda colocar en los puntos de presión, algodón o
almohaditas de gel, evitar la comprensión y elongación inadvertida de
los paquetes vasculo-nervioso, proteger los ojos, fijar el tubo
orotraqueal y el circuito respiratorio. La posición prona es común para
las correcciones de las malformaciones congénitas neurológicas. Si
se presenta presión sobre el abdomen por una inadecuada posición, se
altera la ventilación, comprime la vena cava y aumenta la presión venosa
epidural, el sangrado y se presenta el edema en lengua y cara. La
posición fowler o semifowler es utilizada para el acceso en fosa
posterior en los mayores de cuatro años. Aunque reduce el sangrado
intraoperatorio y facilita la exposición quirúrgica, se puede presentar
inestabilidad hemodinámica, embolismo aéreo venoso y neumoencéfalo
postoperatorio.(18,19)
Existen múltiples estrategias para mantener una postura adecuada y así
evitar lesiones, como por ejemplo: el uso de rollos, nidos de
contención, además, se debe mantener una postura fisiológica y el
cuidado individualizado según las características del recién nacido. La
posición para la cirugía depende del tipo de abordaje quirúrgico, sin
embargo, antes de cubrir al niño con los campos quirúrgicos, es
importante evaluar la perfusión de las extremidades, mediante el control
del relleno capilar y el calor de las extremidades.(20)
Cuidados de enfermería en el posoperatorio
Es fundamental que la enfermera evalúe al paciente en busca de
lesión de piel y musculoesquelética. Debe evaluarlo en busca de signos
de lesión intraoperatoria y debe inspeccionar cualquier área
identificada durante la evaluación preoperatoria de alto riesgo de
lesionarse. La evaluación debe incluirse en el informe de transición de
atención a la unidad posanestésica.(9) Desafortunadamente, las
lesiones por presión, a menudo, no se identifican de inmediato, sino
hasta 72 horas después en los que surgen los signos de lesión.(21) Es
por esta razón que en el posoperatorio se debe realizar una evaluación
inmediata para identificar cualquier cambio en la piel en comparación
con la evaluación preoperatoria de la piel. Además de definir los
criterios para identificar lesiones por presión.
Si no se presentan signos visibles de lesión, es importante informar la
evaluación de la piel al equipo que está asumiendo el posoperatorio para
que sean diligentes en la identificación de lesiones.(22) El personal de
la unidad que atiende al paciente en el posoperatorio debe notificar al
departamento perioperatorio si una lesión por presión aparece dentro de
las 72 horas posteriores a la cirugía porque puede atribuirse al período
perioperatorio. Con respecto a esta situación, los pacientes de
alto riesgo que son ambulatorios y son dados de alta en casa,
deben recibir instrucciones sobre qué buscar y qué informar al equipo de
salud, si presenta una lesión por presión.(22)
El equipo perioperatorio debe preguntar a los pacientes mediante
llamadas telefónicas sobre su piel, durante el seguimiento
posoperatorio, para identificar si se precisa una evaluación
adicional y organizar la atención de seguimiento si es necesario.(22)
Las lesiones descubiertas en la unidad de cuidados posanestésicos tienen
más probabilidad de que ocurran durante el transoperatorio, pero
aquellas que tienen un inicio tardío (hasta 7 días) es probable que
hayan ocurrido durante el período posoperatorio tardío.(16)
Las posiciones quirúrgicas
Posición supina
También es conocida como decúbito dorsal. En esta posición el cuerpo
descansa sobre la espalda, la cabeza se ubica sobre una pequeña
almohada, las extremidades superiores pueden estar a los lados o
paralelas al cuerpo y las extremidades inferiores están extendidas. Esto
depende del procedimiento quirúrgico. Para mantener la posición, los
brazos se sujetan, impidiendo que se deslicen y evitando la comprensión
de los paquetes vasculonerviosos (Figura 1). El dorso se protege con un
colchón para evitar lesión de los tejidos que cubren los talones, el
sacro, las escápulas y la región occipital. Los pacientes se anestesian
en esta posición y luego se reposicionan de ser necesario. Se utiliza
con mayor frecuencia para procedimientos que requieran acceso a la parte
frontal del cuerpo: cirugía general, procedimientos reconstructivos y
plásticos, los que involucran la parte anterior del tórax, el epigastrio
y la pelvis. Esta posición también se usa para intervenciones de mano,
antebrazo, rodillas, pies, estructuras craneales y cervicales anteriores
y pacientes con lesiones múltiples que requieren procedimientos
simultáneos o aquellos que requieren enclavado intramedular de fracturas
tibiales.(16)
Cuando un paciente asume esta posición experimenta una disminución en la
frecuencia cardíaca, en la resistencia vascular, en la capacidad
residual funcional y en la capacidad pulmonar total. Además, provoca un
aumento de la presión en la piel dependiente sobre el sacro, los codos y
los talones. Los ligamentos de la columna vertebral se relajan con los
agentes anestésicos y pueden provocar dolor de espalda.(16) La alopecia
resulta de la presión sobre el occipucio, especialmente, en presencia de
hipotermia y cirugías prolongadas.(8,16) Al ubicarlo en la
posición, es importante colocar una almohada debajo de sus rodillas para
reducir el dolor de espalda. El uso de cojines acolchados o almohadillas
de espuma debajo del sacro, los codos, los talones y el occipucio
aumentará su comodidad general.(16) Los brazos deben ubicarse a los
lados con una sábana y estar asegurados con los protectores o extendidos
en las tablas para este fin, en abducción menor de 90 grados,(8) con las
palmas hacia arriba, y suavemente asegurados al tablero del brazo. Si
los brazos están paralelos al cuerpo, la sábana debe extenderse desde la
mitad superior del brazo hasta la punta de los dedos.(8)
El daño a los nervios es el segundo tipo más común de complicación
anestésica según la Sociedad Estadounidense de Anestesiología.(16) Las
neuropatías cubitales son las más frecuentes, y le siguen las del plexo
braquial. Los mecanismos para las lesiones nerviosas incluyen
estiramiento, compresión, isquemia, alteración metabólica y lesión
quirúrgica. Evitar que los brazos del paciente se caigan de la mesa o
del apoyabrazos y entren en contacto con la parte metálica de la mesa
quirúrgica; las piernas deben estar paralelas, los tobillos del paciente
sin cruzar y también se deben elevar sus talones de la superficie
subyacente con un dispositivo que está diseñado no sólo para este
objetivo sino para distribuir el peso de la pierna a lo largo de la
pantorrilla,(8) colocar la correa de seguridad aproximadamente a 5 cm.
por encima de sus rodillas y proteger sus pies de
hiperflexión o extensión.
En algunas ocasiones, se requiere la rotación lateral de la cabeza, lo
que provoca lesiones en los paquetes nerviosos, causado por el aumento
de la presión y el estiramiento del plexo braquial.(23) Este riesgo
también aumenta cuando el brazo del paciente está abducido más de 90
grados. Por tanto, es importante mantener la alineación neutral de la
cabeza y los brazos con el resto del cuerpo.(8) Existe la
posibilidad de lesiones de los nervios radial y cubital por compresión
contra el borde del apoyabrazos.(16) Para los procedimientos en la
cabeza, cuello y tórax, los brazos se ubican al costado del paciente;
los codos, las áreas del nervio cubital y las manos se protegen con
almohadillas de espuma y las palmas se ubican hacia adentro. Se utiliza
una sábana sobre los brazos y se pasa suavemente debajo de su cuerpo,
evitando que los brazos caigan fuera de la mesa quirúrgica con el riesgo
de lesionar nervios y tejidos.(12)
Existen variaciones de la posición supina de la que hablaremos a
continuación:
1. Trendelemburg. Esta posición se
caracteriza porque la cabeza está por debajo de la línea horizontal.(24)
La mesa se inclina en un ángulo entre 10 y 30 grados para que la cabeza
quede en un plano más bajo que el del cuerpo. Se coloca en esta posición
cuando se desea rechazar el contenido abdominal en sentido cefálico
(Figura 2). Es útil para muchos procedimientos quirúrgicos, en especial,
cirugías de abdomen inferior y de la cavidad pélvica, en maniobras de
prevención y manejo de embolismos aéreos al encéfalo durante la
operación de corazón abierto, y cuando se desea la ingurgitación de
vasos yugulares para hacer una punción e insertar catéteres en vasos
subclavios y yugulares. Entre los cambios que se producen, se destaca la
elevación de la presión arterial porque se favorece el retorno venoso de
las extremidades inferiores a la aurícula derecha y, por tanto, aumenta
la precarga, el gasto cardiaco y disminuye la resistencia vascular
periférica. Lo anterior puede llevar a congestión venosa cerebral y
edema de conjuntivas, sobre todo cuando la cabeza está más baja que el
resto del cuerpo. La función respiratoria resulta moderadamente afectada
por la disminución de la capacidad vital en procedimientos que duren más
de 90 minutos. Esto, se compensa con una ventilación con presión
positiva en los pacientes intubados. Se puede presentar glaucoma agudo
por aumento de la presión intraocular y la elevación de la presión
venosa cerebral es un riesgo para los pacientes con metástasis
cerebrales o con factores predisponentes.
Al ubicar al paciente en esta posición se deben implementar medidas para
mitigar el riesgo en el aumento de la presión intraocular, como:
minimizar el grado de trendelenburg tanto como sea posible, implementar
medidas para evitar que no se deslice en la mesa quirúrgica, asegurar
los brazos sin usar tirantes ni utilizar muñequeras circunferenciales y
mantenerlo en esta posición el menor tiempo posible.
Utilizar una plataforma acolchada para evitar que el paciente se deslice
y reducir la posibilidad de lesiones en los nervios peroneo y tibial por
flexión del pie o del tobillo, monitorear los pies e implementar
medidas correctivas.(12)
2. Posición de trendelenburg invertida. La mesa se inclina
en sentido inverso a la de trendelenburg, haciendo que la cabeza quede
más alta que la línea horizontal. Es útil para cirugías de abdomen
superior en vesícula biliar y estómago. Puede utilizarse para abordaje
anterior de columna cervical, disecciones radicales de cuello,
intervenciones de arteria carótida y la traqueostomía.(25) (Figura
3).
3. Posición de fowler o semifowler. Una variación de
la ubicación supina es la posición de Fowler (es decir, posición
sentada) o el semiFowler posición (es decir, semisentado o posición de
silla de playa).(16) En la sección de las piernas en declive y las
rodillas dobladas, el tronco se levanta 40 grados para poner al paciente
semisentado. Es de utilidad en pacientes que sufren insuficiencia
cardiaca o respiratoria (Figura 4). Luego de la inducción e intubación
se ubica al paciente sentado, con la cabeza a altura necesaria y con el
cuerpo en grados variables de lateralización; en otros casos se coloca
con la cabeza en decúbito prono y se utilizan marcos de metal con
clavijas para sujetar el cráneo.(26)
En neurocirugía es obligatoria una exposición excelente del campo
operatorio y es necesario mantener fija la posición del cráneo el tiempo
que se requiera. Para esto, es necesario contar con el auxilio de la
gravedad para optimizar la hemostasia y reducir la presión intracraneana
sin que la postura repercuta sobre la dinámica respiratoria y
cardiovascular. Con este fin, se han ideado numerosas posiciones que
conservan la cabeza por encima del plano horizontal, y refinamientos
tecnológicos para fijar el plano óseo y mantener la posición durante la
ejecución de las maniobras microscópicas.(27)
También, se utiliza para procedimientos ortopédicos que requieren acceso
al hombro. Una ventaja de esta posición para la cirugía de hombro es
que, al realizarla por vía laparoscópica, permite que el procedimiento
sea en abordaje abierto y es más fácil que si el paciente estuviera en
posición decúbito lateral. Para evitar la hipoperfusión cerebral, el
grado de elevación de la cabeza debe minimizarse al máximo.(8,28) Cuando
los pacientes experimentan hipoperfusión cerebral, el cerebro está en
riesgo de lesión isquémica, lo que puede causar trastornos cognitivos,
lesión de órganos, accidente cerebrovascular y muerte;(29) también es
importante mantener la cabeza en una posición neutral sin
extensión, flexión o rotación.(8) La hiperextensión del cuello podría
resultar en una lesión de la médula espinal,(30) mientras que la
rotación del cuello podría provocar neuropatía por compresión o
estiramiento de los nervios glosofaríngeo, vago e hipogloso.(8,31)
4. Posición de litotomía. Los cambios fisiológicos
variarán según la posición de la pierna y principalmente si son
cardíacos y respiratorios. Elevar las piernas da como resultado un
aumento del gasto cardíaco y del retorno venoso. Los cambios
respiratorios son causados por el aumento de la presión intraabdominal
que limita el movimiento del diafragma, lo que resulta en disminución de
los volúmenes pulmonares. Estos cambios son más marcados en la litotomía
exagerada y requiere que se controle la ventilación.(16) Los nervios más
vulnerables en esta posición son: peroneo común, obturador, safeno y
femoral. Las piernas deben colocarse de modo que ninguna parte de ellas
descanse contra los soportes.(16) Ver Figura 5.
Las posiciones de litotomía estándar y baja se utilizan principalmente
cuando el cirujano requiere acceso al perineo y al abdomen y para
procedimientos ginecológicos, colectomía sigmoidea y procedimientos
genitourinarios como la cistoscopia; la pelvis se eleva y las piernas se
flexionan más alto sobre el tronco. Esta elevación tensiona la columna
lumbar y estira los músculos y ligamentos lumbosacros. La perfusión de
piernas y pies se reduce y aumenta la presión del contenido abdominal
contra el diafragma, lo que exige intubación y ventilación
controlada.(16)
La posición de litotomía exagerada se usa para procedimientos que
requieren un acceso transperineal del área retropúbica como una
prostatectomía perineal.(16) Si el procedimiento es prolongado hay una
alta incidencia de síndrome compartimental de las extremidades
inferiores. Con las piernas flexionadas sobre el tronco, la compresión
de los músculos del muslo puede provocar edema y como las fascias de los
músculos carecen de elasticidad, cualquier edema ejerce más presión
sobre el tejido muscular, lo que reduce la perfusión y aumenta la
isquemia que potencialmente conduce a la necrosis. Estos músculos
isquémicos liberan grandes cantidades de mioglobina en la sangre desde
las células lesionadas, provocando daño renal y posible insuficiencia
renal.(16,32)
Cuando el paciente se encuentra en esta posición, es indispensable tener
en cuenta que los glúteos del paciente estén a nivel inferior de la mesa
quirúrgica de manera que sostenga firmemente el sacro; para esto, es
necesario, acolchar los glúteos; asegurar que los soportes o estribos
estén a la misma altura; evitar la flexión, la rotación o la abducción
excesiva de las caderas del paciente; ubicar lenta y simultáneamente las
piernas sobre los estribos (mínimo una persona por pierna); colocar
almohadillas adicionales alrededor del pie y tobillo cuando se
usan soportes para piernas en forma de bastón; mantenerlo en
posición de litotomía durante el menor tiempo posible; asegurar que los
miembros del equipo quirúrgico no se apoyen en las piernas del paciente
y no situar el sistema de sujeción de seguridad sobre su pecho o
abdomen.
Los brazos se pueden colocar sobre el apoyabrazos, con las palmas de las
manos hacia arriba y aseguradas suavemente, o paralelas al cuerpo y es
importante tener presente que pueden migrar sobre el borde de la mesa
quirúrgica, por lo que el riesgo de traumatismo en los dedos es
significativo cuando se levanta el pie de la cama. Los brazos deben
tener los codos protegidos con una almohadilla de espuma y colocados con
las palmas de las manos hacia el cuerpo, pero las manos deben estar
aseguradas dentro de un protector de espuma y evitar que se salgan los
dedos.(16) Durante el procedimiento, se hace necesario cambiar la
posición del paciente a intervalos establecidos, se recomienda mantener
su cabeza en una posición neutra sin flexión, extensión o rotación
excesivas. En este punto, no se debe utilizar un posicionador de cabeza
en forma de herradura; flexionar y asegurar sus brazos; flexionar las
rodillas del paciente 30 grados; verificar la colocación y la
estabilidad del sistema de seguridad en los muslos del paciente;
proteger las manos y los dedos de lesiones cuando la parte inferior de
la cama se sube, se baja o se vuelve a colocar. Antes de bajar sus
piernas a la superficie de la cama, retirar los soportes
lentamente y moverlas simultáneamente (mínimo una persona por pierna).
Hay varios soportes disponibles y la selección se basa en la anatomía y
el rango de movimiento del paciente.(16)
5. Posición de hemilitotomía. Una posición común utilizada
para pacientes que se someten a una fijación de fracturas, artroplastia
o artroscopia de cadera. Esta es una variación de la posición de
litotomía en la que el paciente se ubica en una mesa de fractura con su
pierna en litotomía estándar y estirada en tracción. El peligro de
colocar la pierna no operada de un paciente en esta posición es que
desarrolle síndrome compartimental(8) que ocurre cuando se ejerce
presión sobre un músculo porque el flujo de sangre disminuye,
impidiendo su oxigenacion y su nutrición del músculo; al aliviar la
presión, el daño puede ser permanente con necrosis de tejido. Los
pacientes se anestesian en una camilla, luego se trasladan a la mesa de
fractura, donde el poste perineal debe estar bien acolchado y sus pies
también deben estar acolchados, la tracción se libera tan pronto no se
necesita, es decir, se libera periódicamente durante la
cirugía.(7)
6. Posición en mesa quirúrgica de ortopedia: es un
aparato de posicionamiento especializado que se utiliza para posicionar
fractura femoral y algunos tipos de fracturas de cadera. Esta mesa
quirúrgica permite colocar la pierna fracturada a tracción para que los
fragmentos óseos puedan manipularse, realinearse y fijarse. El paciente
es anestesiado antes de ser trasladado a este lugar. El brazo del lado
de la fractura debe colocarse de manera segura sobre su tórax para
permitir que el cirujano tenga pleno acceso a la fractura. Se coloca un
poste vertical en el periné. Este bastón debe estar bien acolchado y se
coloca contra la pelvis entre los genitales y la pierna sana. Al
ubicarlo de una manera incorrecta, se pueden dañar los genitales y los
nervios pudendos. Otras complicaciones incluyen: lesión del plexo
braquial y síndrome compartimental de las extremidades
inferiores.(33) Ver Figura 6.
Decúbito lateral
Se usa para procedimientos ortopédicos que involucran la cadera o el
hombro y, con algunas modificaciones, para procedimientos renales y
torácicos. En esta posición, el paciente se coloca sobre el lado no
operado. No obstante, corre el riesgo de lesionarse debido a la
presión ejercida en el lado dependiente en las áreas de la oreja, el
codo, el hombro, la cresta ilíaca, la cadera, la rodilla y el tobillo.
También pone a los pacientes en riesgo de síndrome compartimental y
rabdomiolisis.(7) La cirugía prolongada en esta posición puede conducir
a congestión vascular e hipoventilación en el pulmón dependiente. Por
tanto, pacientes con problemas pulmonares preexistentes o con enfermedad
cardíaca no podrán tolerar esta posición. Ver Figura 7.
Para asegurar la posición, es necesario contar con el número suficiente
de personas para girar al paciente y evitar lesiones. Se recomienda
utilizar esta posición el menor tiempo posible. Por eso, es importante
reposicionarlo en intervalos establecidos para disminuir el riesgo de
síndrome compartimental; colocar la cabeza sobre una almohada o un
posicionador; verificar que la oreja dependiente no esté doblada; ubicar
sus brazos en dos niveles, cada brazo en un tablero y en abducción menor
de 90 grados; colocar un rollo debajo del tórax dependiente del
paciente, distal al pliegue axilar a nivel de la séptima a novena
costilla, utilizando un dispositivo diseñado para esto, en este caso, no
usar sábanas o toallas enrolladas; verificar pulsos radiales bilaterales
después de colocar el rollo; mantener la alineación fisiológica de la
columna. Igualmente, es necesario un sistema de sujeción de seguridad en
las caderas, flexionar la pierna dependiente a la altura de cadera y
rodilla mientras mantiene la parte superior de la pierna recta y una
almohada colocada entre las piernas. Para lograr estabilidad a la
posición, colocar almohadillas en la rodilla, el pie y el tobillo
dependientes. (7,16)
En los procedimientos renales o torácicos, la posición lateral se
modifica flexionando la cama para ensanchar los espacios intercostales y
mejorar la exposición torácica, la parte inferior de la cama se flexiona
con el pecho restante nivelado. Cuando se requiere acceso a la zona
retroperitoneal, también se flexiona la parte superior de la cama y se
eleva el «reposa-riñones»(16) para aumentar la flexión y mejorar la
exposición. El paciente debe colocarse de manera que el dispositivo
quede debajo de la cresta ilíaca dependiente. Si el apoyo renal está
elevado y alineado debajo del flanco del paciente, la ventilación del
pulmón dependiente se restringe severamente.(16)
La acumulación de sangre en las extremidades inferiores se produce en
grados variables en todas las posiciones laterales y es mayor cuando el
paciente está flexionado. El uso de medias de compresión ayudará a
minimizar el efecto sistémico. En todas las posiciones laterales, el
pulmón dependiente recibe un mayor flujo de sangre y es más fácil
ventilar el pulmón superior. Este efecto se conoce como desajuste de
ventilación-perfusión. La presencia de enfermedad cardíaca o pulmonar
preexistente disminuye su capacidad para tolerar todos estos cambios
fisiológicos.(16) Aunque es el procedimiento quirúrgico el que define la
posición, la preferencia del cirujano también influye, por ejemplo, los
procedimientos de cadera se pueden realizar en posición lateral o
supina, pero la habilidad y comodidad del cirujano determina cuál es la
posición más adecuada para el procedimiento. De igual manera, la
posición suele ser un equilibrio entre lo que un paciente puede asumir
físicamente y lo que tolera fisiológicamente.(16)
Posición prona
La posición prona es una de las posiciones más desafiante para el equipo
perioperatorio porque para ubicar al paciente se requiere la
coordinación entre los miembros del equipo, y en particular, se debe
prestar, especial atención a la seguridad. El reto adicional radica en
que la mayoría de los pacientes están intubados y bajo anestesia general
cuando se colocan en esta posición.(9) Se utiliza para proporcionar
acceso a la parte posterior de la cabeza en procedimientos de la columna
(incluida la columna cervical), para acceder a estructuras craneales
posteriores, ciertos procedimientos ortopédicos (reparación del tendón
de Aquiles) y algunos procedimientos rectales. También para reemplazar
la posición de sedestación completa.(7,16) Es importante tener presente
que esta posición ejerce presión sobre el abdomen, reduciendo el flujo
de sangre, a través de la vena inferior cava, causando congestión de las
venas paravertebrales y epidurales lo que aumenta el sangrado en el área
quirúrgica junto con una disminución en la presión arterial e
hipovolemia. Lo anterior, puede causar una disminución de la perfusión a
los principales órganos y aumentar el riesgo de lesión renal aguda.(34)
Es por esto, que el abdomen del paciente debe estar libre de presión
porque el contenido abdominal restringe el movimiento del diafragma(16)
y causa distensión de las venas epidurales, provocando que la presión
intraabdominal aumente la congestión venosa. Para minimizarlo, se han
desarrollado marcos y varios métodos para sostener el abdomen, cada uno
con sus propios méritos.(16)
Antes de colocar a un paciente en decúbito prono, se induce la anestesia
e intuba, luego de asegurar el tubo endotraqueal y de proteger sus ojos.
Se realiza la monitoría adicional de líneas intravenosas y arteriales;
un estetoscopio esofágico y un monitor de temperatura y sondaje
urinario. La secuencia de giro y posicionamiento debe ser conocida por
todos los participantes en este proceso.(16) Muchos dispositivos están
disponibles para ubicar a un paciente en posición prona desde diferentes
aditamentos para brindar apoyo en el hombro y debajo de la cresta ilíaca
hasta los marcos ajustables, como el de Wilson que se usa para pacientes
en una posición prona tradicional y el de Andrews para aquellos ubicados
de rodillas. Estos han de estar bien acolchados y adaptarse al cuerpo y
es el cirujano quien elige el tipo de marco a utilizar.(16) Ver Figuras
8a, 8b y 8c.
Aunque la cabeza del paciente se puede rotar hacia el lado derecho o
izquierdo, es mejor que esté alineada a la línea media. Existen en el
mercado muchos dispositivos que evitan la presión externa de los ojos y
facilitan tener el tubo endotraqueal despejado que permiten una visión
de la cara y de los ojos. Si se va a colocar al paciente con la cabeza
girada hacia un lado, se debe usar un soporte de gel suave o esponja,
asegurando que el ojo dependiente esté libre de presión y que la oreja
esté bien posicionada y acolchada.(16)
La posición del brazo en decúbito prono se elige en función de varios
factores. Para los procedimientos que requieren un fluoroscopio, los
brazos deben estar asegurados a los costados, alineados con el cuerpo,
codos y manos protegidas y aseguradas con almohadillas de espuma y
mantenerlas en posición funcional. Si los brazos se colocan en tableros,
hay varias opciones disponibles como el reposabrazos paralelo a la mesa
quirúrgica. Los brazos deben colocarse sobre las tablas acolchadas,
asegurando que ningún músculo esté bajo tensión, que el codo esté libre
de cualquier fuente de presión y el antebrazo, la muñeca y la mano estén
neutrales y alineadas. Para evitar la presión de la cabeza humeral sobre
el complejo neurovascular axilar, los brazos no deben pasar por encima
de la cabeza. Después de colocar los brazos, se debe comprobar el pulso
en ambas muñecas.(16)
Si el paciente se acuesta directamente sobre su abdomen, los volúmenes
pulmonares disminuyen debido a los movimientos obstaculizados del
diafragma. Cuando el paciente está en decúbito prono con apoyo, el
abdomen está libre de presión, la distensibilidad pulmonar es casi
normal y la pérdida de capacidad residual funcional es menor que en la
posición supina o lateral. Como refiere O’Connell,(16) desde el 2006 “la
posición prona se ha estudiado como un método para "reclutar" los
alvéolos colapsados y mejorar intercambio de gases en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)”, posición bastante utilizada en
estos tiempos de pandemia por COVID.
En decúbito prono hay acumulación de líquido extravascular en cualquier
extremidad dependiente, incluidas las manos, los pies, la cara y la
conjuntiva. Cuanto más largo es el procedimiento, más dramático es el
edema. Este puede exacerbar ciertas condiciones preexistentes como el
entumecimiento intermitente en las manos y también podría afectar la
nariz y la faringe. Por lo tanto, los pacientes que han tenido
procedimientos prolongados o aquellos que tienen vías respiratorias
cuestionables pueden permanecer intubados durante el período
posoperatorio inmediato.(16)
Uno de los cambios fisiológicos más comunes que acompañan la
transferencia de la posición supina a la prona es la hipotensión, que
ocurre con frecuencia con la inducción de la anestesia causada por la
pérdida del tono autonómico y se puede exacerbar con el cambio a la
posición prono. Este efecto puede ser más profundo cuando se usa el
marco de Andrews porque las piernas están en una posición
dependiente.(16) Los pacientes que se someten a procedimientos
prolongados en decúbito prono son vulnerables a lesiones por presión en
la piel, la frente y el mentón que deben estar protegidos de una presión
excesiva. Las rodillas, los márgenes costales inferiores y las crestas
ilíacas son las áreas más susceptibles a los efectos de la presión en
esta posición. Además de la presión en estas áreas, los pequeños
movimientos que ocurren con los dispositivos quirúrgicos pueden causar
fricción en la piel del paciente.(16)
Los problemas oftalmológicos después de una cirugía en posición
prona,(16) varían desde la pérdida de la agudeza visual hasta la ceguera
total y esto, se debe a la oclusión de la arteria central de la
retina,(34) neuropatía óptica isquémica anterior, neuropatía óptica
isquémica posterior y ceguera cortical.(35) Los factores de riesgo
incluyen: (16) hipotensión, anemia, pérdida de sangre, manejo de
fluidos, diabetes, tiempo prolongado en esta posición más de 6.5 horas,
efectos adversos de los medicamentos y variaciones anatómicas en el
suministro de sangre del nervio óptico. La mayoría de los casos se
asocian con procedimientos prolongados de columna bajo anestesia
general: fusiones lumbares posteriores y la corrección de la escoliosis.
Esta se relaciona con una combinación de pérdida de sangre, hipotensión
y aumento de la presión venosa orbitaria.(34) Las posiciones prona
y trendelenburg pueden elevar la presión orbital, lo que provoca una
disminución de la perfusión tisular del ojo.(34,35) Para disminuir el
riesgo en esta posición se recomienda ubicar al paciente en algún grado
de Trendelenburg invertido para prevenir la presión en su cara,
mantener la presión sanguínea, realizar un seguimiento hemodinámico
invasivo, limitando la pérdida de sangre, y disminuir la duración del
procedimiento anestésico y quirúrgico.
Existe una variación de la posición decúbito, se trata de la Navaja o
Sevillana. Se usa para brindar exposición a las áreas sacra, rectal y
perineal. Cuando se interviene bajo los anestésicos generales, el tórax
del paciente se eleva usando rollos o almohadas; cuando el paciente
recibe anestesia regional se coloca una almohada debajo de las caderas,
luego se flexiona la cama con los pies ubicados sobre una almohada para
proteger los dedos. Esta posición provoca los siguientes cambios
fisiológicos: cardíacos, respiratorios y circulatorios relacionados con
la dependencia de la cabeza y las piernas. Cuando el abdomen y el tórax
se elevan de la superficie de la cama, la posición con la cabeza hacia
abajo empuja las vísceras abdominales contra el diafragma,
comprometiendo la respiración.(16) Ver Figura 9.
Tener en cuenta: no utilizar dispositivos de posicionamiento que
coloquen la cabeza por debajo del corazón; evitar la presión directa
sobre los ojos del paciente; colocar la cabeza en posición neutra sin
flexión, extensión o rotación excesivas; no utilizar apoyacabeza en
forma de herradura y si la cabeza va en la línea media utilice
posicionador facial e inspeccione la posición de la cara.(12) Colocar
los brazos del paciente según las necesidades del equipo quirúrgico y
las limitaciones físicas de aquel; asegurar que los soportes torácicos
se extiendan desde la clavícula hasta la cresta ilíaca, de manera que
permita la expansión pulmonar y abdominal completa; liberar de torsión o
presión las mamas, el abdomen y los genitales; proteger las rodillas;
verificar que los dedos de los pies no estén en contacto con la camilla;
colocar almohadillas debajo de las espinillas; evaluar los pulsos
pedios, mantenerlo en decúbito prono el menor tiempo posible; y
tener la camilla de fácil acceso en caso de emergencia.
La enfermera perioperatoria, es la voz del paciente y aboga por las
mejores prácticas para el posicionamiento, es la persona encargada de
proporcionar confianza y asegurar el mejor cuidado posible,
protegiéndolo de lesiones y de posibles litigios si se produce una
lesión posoperatoria.(9) Una estrategia para asegurar un posicionamiento
exitoso es trabajar en colaboración con el cirujano y el anestesiólogo.
La formación y verificación de competencias garantiza que el personal
perioperatorio comprenda cómo ubicar correctamente a los pacientes al
recibir información de posicionamiento y procedimientos. Al colocarlos
en la posición prona, la enfermera debe tomar medidas para prevenir
lesiones, documentar todas las acciones realizadas durante el
posicionamiento y evaluarlos en busca de cualquier signo de lesión
después de la operación.(9)
Créditos: Carolina Mazo Ávila dibujó todas las figuras
