INTRODUCCIÓN
Santiago de Cali es la capital del departamento del Valle del Cauca, tercera ciudad más poblada de Colombia, ubicada en la región sur del departamento entre la cordillera occidental y la cordillera central de los Andes. Uno de los principales centros económicos e industriales de Colombia, principal centro urbano, cultural, económico, industrial y agrario del suroccidente del país, y el tercero a nivel nacional que cuenta con 22 comunas.
El proyecto de Alianza Global por un Futuro Libre de Caries (AFCL), es una iniciativa de líderes mundiales comprometidos con tener comunidades libres de caries. Con el fin de avanzar en este propósito, en Colombia se propusieron 4 sitios demostrativos como piloto con características sociales, económicas y demográficas diferentes a fin de cumplir con este propósito en las condiciones reales de la población. Uno de los sitios seleccionados fue la Comuna 20 de Cali, Colombia, sitio donde la Escuela de Odontología de la Universidad del Valle realiza sus prácticas académicas y donde se logró incluir el componente bucodental en las visitas domiciliarias de los equipos de salud familiar como parte de la estrategia integradora de acciones individuales y colectivas para esta población, situación que estuvo amparada por un convenio Docencia-Servicio de 10 años (2012- 2022), para garantizar la permanencia del proyecto en el territorio1. Históricamente, este territorio fue ocupado con fines de explotación minera hacia 1932, dando inicio al corregimiento de Cañaveralejo que luego se llamaría Siloé. Sus casas eran principalmente de bahareque, de bajo costo, donde existían conflictos de propiedad por los terrenos. Subsecuentemente a este proceso, la población ha tenido problemas de agua y acceso (rutas y vías), que permanecen en la actualidad. Su extensión abarca 214,94 hectáreas, de las que ocupa el 80%, área desarrollada en 12 barrios, 507 manzanas y 12.670 predios legalizados; cuenta con varios sectores subnormales ubicados mayoritariamente en zonas de alto riesgo.2
El trabajo en salud de esta comuna ha estado asociado con los procesos vividos a finales de los años 80 y principios de los 90 cuando en las grandes ciudades de Colombia se habló de la Atención Primaria en Salud (APS). El municipio de Cali en noviembre de 1989 adoptó la estrategia dentro de la nueva estructura de salud de la ciudad.3 Estos antecedentes fueron decisivos en la selección del territorio para el proyecto AFLC que, como intervención de APS, está basado en acciones de promoción de la salud bucodental de tipo individual y colectivo para padres, cuidadores, niños y niñas del territorio, acciones preventivas que incluye la aplicación de barniz de flúor según la norma nacional y atención individual por los servicios de Odontopediatría de la Red de Salud de Ladera, inmersos en acciones de promoción de la participación comunitaria, el trabajo intersectorial y la salud familiar y comunitaria, apoyados en la estrategia de Salud Familiar.
El proceso de evaluación de las intervenciones en Salud Pública ha tomado relevancia para la toma de decisiones. Bajo este concepto se realizó esta evaluación que permite identificar el alcance que ha tenido la AFLC en la población beneficiada durante los años 2011 al 2018, su efectividad, qué tanto se ha adoptado por parte del personal objetivo, entornos o instituciones, la consistencia de su implementación, costos y adaptaciones realizadas, y el mantenimiento de los efectos de intervención en individuos y entornos a lo largo del tiempo a través del Marco RE-AIM.4-8 El Objetivo de este artículo es compartir la evaluación del impacto realizada al proyecto AFLC para la Comuna 20 de Cali en el periodo 2011 al 2018.
MÉTODOS
Se realizó una evaluación de impacto, para ello se utilizó la metodología propuesta por el marco RE-AIM de la Universidad de Colorado.4 Desde el año 1999, ha sido utilizado en diferentes áreas de interés como el envejecimiento, detección del cáncer, cambios en la dieta, actividad física entre otras.6 Incorporando los componentes de la evaluación determinados por la cobertura: efectividad, adopción, implementación y mantenimiento. Los ítems evaluados dentro de las dimensiones incorporaron el nivel organizacional, poblacional y el nivel individual, dadas las características de la intervención bajo evaluación.
Se realizó una investigación con combinación de técnicas y métodos cualitativos y cuantitativos, la cual se desarrolló a través dos momentos: 1) El análisis documental, para verificar la existencia y contenidos de la información cualitativa y 2) el estudio cuantitativo antes y después, para determinar la efectividad de la intervención a partir del indicador de c.o.e= 0. Desde el abordaje cualitativo, además de identificar y evaluar los aspectos organizacionales de la Alianza en las cinco dimensiones del RE-AIM, se realizó la sistematización de la experiencia que incluyó entrevistas a funcionarios de la Administración Municipal y funcionarios de salud con cargos directivos y operativos, grupos focales con líderes comunitarios que habían participado en la intervención, niños y padres de familia.
La perspectiva cuantitativa de la investigación dio cuenta de la efectividad de la Alianza en el ámbito individual y poblacional en cuanto al desempeño de los atributos del modelo y en los resultados de salud bucodental de los niños menores de 6 años. Esta perspectiva desarrolló un estudio de tipo descriptivo en dos momentos: el primero en el año 2012, en el que se determinó el número de niños libres de caries cavitacional antes de la intervención de la Alianza y el segundo en el año 2018, en el que se evaluó el efecto de la intervención en el aumento de niños sanos posterior a la intervención de la Alianza. Se estimó el índice de c.o.e calculando el porcentaje de niños sin caries a partir de los criterios ICDAS tomados por una odontopediatra debidamente calibrada. Para establecer el acceso de la población menor de 6 años a los servicios de salud, se analizaron los datos de los niños visitados por los equipos extramurales que consultaron por caries dental en el año 2011. Las bases de datos se elaboraron en el programa Excel y para el análisis se utilizó el programa STATA 11.0.
Consideraciones éticas
El estudio solicitó consentimiento informado por escrito a los participantes y fue aprobado por los Comités de Ética de las instituciones que participaron en el proyecto (Universidad del Valle y la Red de Salud ESE Ladera).
En la Tabla 1 se encuentran los indicadores seleccionados para esta evaluación, con los ítems, componentes de la gestión de la AFLC, la dimensión a la que corresponde en el método RE-AIM, nivel (organizacional, individual o poblacional), definición del indicador, datos y fuentes.
RESULTADOS
Cobertura o alcance
Anualmente la AFLC realiza acciones de educación a padres, madres, cuidadores y aplicación de barniz de flúor. La cobertura anual de ambas actividades es del 89% de la población menor de 5 años ubicados en los Centros de Desarrollo Infantil (CDI), Hogares de Bienestar Familiar y en las casas visitadas por los equipos extramurales.
Efectividad
Para ello se realizó un análisis antes y después a partir de la línea de base tomada en el año 2012 en la que se identificó que el número de niños sanos (libres de caries) era del 34,5%, y una segunda evaluación realizada en el año 2018 en la misma población, encontró que el porcentaje de población sana aumentó al 57%.
Adopción y mantenimiento
Al realizar el análisis de la información suministrada por los informes y la sistematización, se identificó que la voluntad política fue el factor explicativo para adoptar y mantener el proyecto de AFLC en el período 2011-2018, situación que estuvo respaldada con la legalización del convenio Docencia-Servicio, plataforma estratégica que garantizó la permanencia de la Alianza a pesar de los cambios que se presentaran en la gerencia de la institución. El segundo factor asociado fue la concurrencia de recursos, representados por la adquisición y dotación de capilleros al 100% de las instituciones del sector y la permanencia del talento humano por parte de la Secretaria de Salud Municipal de Cali, Universidad del Valle, Coomeva Medicina Prepagada y la Red de Salud ESE Ladera. Además de otras tareas de interés común como la sistematización realizada por el personal de salud de la AFLC del territorio, con la participación de padres de familia, personal de salud, líderes comunitarios y niños beneficiados en el año 2017 y 2018.
Adopción e implementación
Durante el periodo evaluado se evidenció una capacitación masiva anual, participación en las mesas de trabajo intersectorial de niñez, el Comité Intersectorial de la Comuna 20 y los Comités Docencia-Servicio durante todo el periodo evaluado. Participación permanente de líderes comunitarios en los espacios de trabajo de la Alianza, especialmente en los eventos masivos y en el proceso de sistematización. El acceso fue otro indicador identificado, de los niños menores de 5 años visitados por los equipos extramurales en sus casas el 54% accedieron a consulta individual por odontólogo a fin de realizar control y/o tratamiento.
Uno de los factores que afectó la implementación de la intervención en la última etapa evaluada tuvo que ver con el cambio en la coordinación de la Estrategia de Salud Familiar, al comienzo del proyecto se logró que el componente de salud bucal hiciera parte de la estrategia de APS, sin embargo al cambio de la coordinación de la Estrategia de Salud Familiar, el trabajo de campo se concentró en las acciones individuales realizadas por las higienistas de la Red de Salud Ladera y los estudiantes de Odontología de la Universidad del Valle en los CDI, más no en las visitas domiciliarias, porque se decidió suspender el trabajo de campo de las Higienistas para reducir costos. Esta situación afectó el indicador de concordancia (logrando que solo el 30% de la intervención inicial se mantuviera hasta el final), donde el trabajo intersectorial, generado a través del Comité Intersectorial de la Comuna 20, fue el que permitió la permanencia de la Alianza en el territorio.
DISCUSIÓN
El marco RE-AIM ha permitido evaluar el impacto de diversas intervenciones generando información completa para identificar el grado de desarrollo de una intervención en salud y especialmente en Salud Pública.5,6 Una de las prioridades de los científicos es conocer la efectividad de las intervenciones en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades crónicas asociados con su solidez, la traducibilidad y el impacto que estas generan en la salud pública tal como lo plantea este proyecto.
Con el Marco RE-AIM propuesto por Russ Glasgow y sus asociados, se ha logrado expandir la evaluación de las intervenciones a múltiples criterios que permiten identificar su impacto en la Salud Pública, permitiendo la incorporación de conceptos de validez interna y externa de la intervención.4 Esta situación favoreció el desarrollo de esta evaluación a la AFLC de manera integral e integrada.
El modelo evaluativo propuesto por RE-AIM ha sido poco utilizado en el campo de la salud bucodental; sin embargo, en esta evaluación se ratifica como una herramienta que permite conocer tópicos valiosos para la toma de decisiones desde el diseño, la implementación y los resultados potenciales de intervenciones como la AFLC, que generan impactos en la Salud Pública de poblaciones especiales.
Para el caso de la AFLC la Cobertura de 89% permite establecer que aún está lejana la meta de garantizar que el 100% de la población objetivo sea alcanzable. Situación que se agudiza al revisar el tema del acceso de la población a los servicios de salud (solo el 54% de ellos accedió), superando las barreras del acceso financiero, geográfico, cultural y financiero. Se identifica que aún existen múltiples barreras cuando se intenta acceder a los servicios de salud como lo han demostrado estudios realizados en el país.10-12
Lograr la correspondencia entre la cobertura universal y el acceso cerca al 100% para permitir que la población utilice los servicios de salud de calidad cuando lo necesitan, y garantizar los servicios de salud adecuados para lograr que la población esté libre de caries cavitacional durante toda su vida, es una meta aún por la que debemos trabajar con mayor intensidad.13
En cuanto a la efectividad de esta intervención, se identifica un aumento de la población sin caries a los 5 años del 34 al 57%. Se interpreta que posicionar el tema a nivel de la agenda política de los tomadores de decisiones, el trabajo articulado de las instituciones, la concentración de los recursos para el trabajo intersectorial, la participación comunitaria y la prestación de servicios, han sido los reales motivos de este incremento. Lograr la meta de garantizar que la población esté libre de caries cavitacional requiere la suma de esfuerzos compartidos. La AFLC muestra cómo la continuidad de las acciones individuales y colectivas sensibilizan a la población en la consecución de esta importante meta, sin embargo, está lejos de alcanzarse.
El otro factor fundamental está relacionado con la adopción y mantenimiento de la estrategia, que ha sido favorecida por la reglamentación local de los convenios Docencia-Servicio,14-16 estableciendo una temporalidad de 10 años, atendiendo a lo establecido por el Decreto 2376 de 2010 que regula la relación Docencia-Servicio en Colombia,13 lo cual garantiza que la permanencia del proyecto supere los periodos administrativos y la participación activa del recurso humano de las instituciones en el tiempo. Los compromisos de las instituciones para concentrar recursos facilitan el desarrollo de las acciones en el territorio, situación que ha sido favorecida a través del trabajo intersectorial e interinstitucional.
El componente de implementación ha sufrido múltiples ajustes en el tiempo, especialmente afectada por los ajustes en la estrategia de Salud Familiar, a través de la cual la AFLC estaba operando en el territorio. Se requiere retomar el trabajo en la estrategia de APS de la Red de Salud de Ladera integrando el componente bucodental nuevamente, este es el componente que requiere mayor intervención.
Las dimensiones individuales del marco muestran el potencial de impacto que tiene al adaptarlo a la salud pública porque se pudo adoptar, implementar y mantener en entornos del mundo real del marco legal colombiano, debido a que así fue concebida.
La evaluación de la implementación de la Alianza para el territorio demostrativo de la Comuna 20 permite identificar alcances y limitaciones surgidas en el desarrollo de este proyecto en este sector de Cali, insumo para tomar decisiones por el equipo operativo a fin de establecer las áreas de trabajo a ser fortalecidas. Teniendo en cuenta las metas de la Alianza, a la fecha estamos distantes de conseguir cumplirlas en su totalidad. Se ha logrado aumentar los niños sin caries cavitacional en 23 puntos porcentuales, lo cual no puede ser atribuido exclusivamente a la Alianza, pero es importante continuar tanto con las acciones como con el monitoreo poblacional.
La AFLC es un proyecto que ha permitido articular acciones, recursos, intenciones y voluntades para el desarrollo de las acciones interinstitucionales en favor de la salud bucodental de la población de la primera infancia. En el tiempo evaluado muestra un avance significativo en los indicadores tanto individuales como poblacionales, y una participación activa y permanente de las instituciones que hacen parte de esta alianza.
Falta ampliar el rango de organizaciones locales que se unan al trabajo en busca de reducir las brechas de las inequidades en salud bucal y salud general de los niños, lo cual sigue representando un reto para no desarticularse del trabajo en busca de una salud integral. La Alianza debe fortalecerse al interior del Sistema de Salud para que desde su accionar aporte al control y monitoreo de los abordajes actuales de este problema de salud pública.
CONCLUSIONES
La evaluación del impacto de la AFLC para la Comuna 20 de Cali en el periodo 2011 al 2018 permitió identificar que la Cobertura generada fue del 89% de la población menor de 5 años ubicados en los CDI, Hogares de Bienestar Familiar, y en las casas visitadas por los equipos extramurales. Situación que permite identificar la importancia de garantizar que la Alianza esté articulada con la estrategia de APS a través de la cual se consiguió este importante resultado. En el análisis de la efectividad se puede establecer que se generó un aumento de la población libre de caries cavitacional en los 7 años de intervención, sin embargo aún está lejos la meta que pretende garantizar que el 100% de los niños nacidos en el territorio tengan las garantías para alcanzar este valor.
La adopción y mantenimiento para el periodo evaluado se generó a partir de la Voluntad política de los directivos y el Convenio Docencia-Servicio, ya que garantizó la permanencia de la Alianza en el territorio a pesar de los cambios de dirección que se presentaran en las instituciones participantes. El proceso de implementación se favoreció por el programa de capacitación, la participación permanente de líderes comunitarios y la permanencia en espacios intersectoriales durante todo el periodo evaluado. En cuanto al acceso de la población infantil a los servicios demostró, cómo a partir de la vinculación del componente bucodental de la Alianza en los equipos de trabajo extramurales, garantizó que el 54% de los niños visitados accedieran a consulta individual por odontólogo cuando el acceso en promedio en esta Institución se encuentra entre el 10 y el 12% para toda la población, lo cual logra evidenciar el efecto directo de las visitas en la canalización efectiva de las familias para realizar tratamientos a los niños con caries activas.
El aspecto deficitario de la evaluación tuvo que ver con la salida de la líder de la estrategia de Salud Familiar con quien se garantizó que el componente de salud bucal hiciera parte de la estrategia de Salud Familiar, sin embargo al salir de la Institución no fue posible mantener esa articulación, y el trabajo de campo se concentró en las acciones individuales realizados por las higienistas de la Red de Salud Ladera y los estudiantes de Odontología de la Universidad del Valle en los CDI, pero no en las visitas domiciliarias que hacían los equipos de salud familiar. El indicador de concordancia mostró que solamente el 30% de la intervención inicial se mantuvo en el tiempo, aspecto que requiere ser retomado si se espera que la Alianza cumpla con las metas propuestas y la posibilidad de fortalecer el componente de la salud bucodental en la APS, como lo proponen las nuevas directrices del estado colombiano.