las mujeres y las personas trans que han ejercido el trabajo sexual se encuentran vulneradas puesto que son víctimas de discriminación por su condición laboral, por su género y por los riesgos que acarrea esta labor, y esto impacta en su situación de salud. Este estudio tuvo como objetivo conocer las percepciones sobre salud (física, mental y bucal) en cuatro mujeres que ejercen la prostitución en Medellín, a partir de sus experiencias de vida y aquellas relacionadas con su contexto social.

se realizó una investigación cualitativa con enfoque etnográfico para analizar las situaciones mencionadas de acuerdo con el objetivo general. Se contó con la participación de cuatro mujeres: dos de nacionalidad venezolana y dos de nacionalidad colombiana; se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas. Se realizó análisis de contenido cualitativo, lo cual permitió la generación de cuatro categorías (salud mental, salud bucal, salud general y calidad de vida).

sus discursos permitieron elucidar la conexión entre las condiciones de vida y la situación de salud. La falta de oportunidades laborales, un proceso migratorio de profundos cambios económicos y sociales, y una Colombia con inequidades y barreras de acceso a servicios de salud y sociales, son procesos determinantes de orden general, particular y singular de las precarias condiciones de salud bucal y general.

la población participante se encuentra en situación de vulnerabilidad social y de salud, lo cual evidencia la necesidad de políticas públicas y estrategias basadas en la realidad social que contribuyan a generar equidad en salud.

Las mujeres y personas trans que ejercen, o han ejercido el trabajo sexual, se encuentran vulneradas por su condición laboral, género, origen y los riesgos que acarrea esta labor1; también se menciona la mercantilización del cuerpo, el riesgo a ser víctimas de violencia al transitar en altas horas de la noche, las escasas posibilidades de negociar el uso del preservativo, ya que los prostituyentes ofrecen mayor remuneración a cambio de no utilizarlo, y la asistencia a los centros de salud se torna difícil por los horarios de atención y por la discriminación a la que se ven expuestas1-4. Otro punto también para analizar tiene que ver con las situaciones de violencia a las cuales están expuestas las mujeres y población trans en el marco del conflicto armado en Colombia, donde grupos legales o ilegales en ocasiones las convierte en blanco de agresiones por el trabajo sexual que desempeñan5-7.

Esta situación puede verse agravada cuando se une la categoría de migración, la cual está estrechamente ligada a la feminización de la pobreza como consecuencia de la globalización económica. Esto genera consecuencias negativas en la salud, la formación y la autonomía personal de las mujeres, obligándolas al desplazamiento al extranjero. Muchas de ellas son cabezas de familia que encuentran en la migración una salida a su situación precaria, buscando una oportunidad para el sustento económico7-9. Precisamente la migración en contextos Sur-Sur, ha ocupado un papel importante en el contexto latinoamericano y especialmente la migración venezolana. Colombia es uno de los países que ha asumido mayor carga en términos poblacionales de migrantes del vecino país10,11.

La literatura científica ha llamado la atención sobre estudios que evalúan las condiciones de salud física, mental, psicosocial, violencia, factores de riesgo y abuso en el consumo de sustancias psicoactivas y alcohol en el contexto de la prostitución femenina, incluyendo mujeres trans12-15. No obstante, estudios específicos en salud bucal son más escasos16. Existen algunas aproximaciones similares incluyendo otras poblaciones que pretenden caracterizar la situación de salud bucal, desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud y su relación con condiciones de vida y factores del contexto17, incluso encontrando que la categoría género tiene una estrecha relación con la salud bucal, donde en algunos contextos las mujeres tienen una salud bucal más precaria que los hombres18, pero la relación de la salud mental con la salud bucal hasta el momento ha sido poco explorada.

La odontología ha tenido una transformación social importante adquiriendo un compromiso con el bienestar de diferentes grupos sociales. Esta situación evidencia cada vez más la necesidad de incorporar investigaciones basadas en la realidad que viven cotidianamente las personas para desarrollar políticas y estrategias que involucren el análisis de la situación de salud bucal y su relación con el bienestar físico, mental y social. La investigación cualitativa, aporta al avance sobre el tema, escuchando a los directamente involucrados en los fenómenos sociales19.

Este estudio tuvo como objetivo conocer las percepciones sobre salud (física, mental y bucal) en un grupo de mujeres que ejercen la prostitución en Medellín, a partir del reconocimiento de sus experiencias de vida y aquellas relacionadas con el contexto social donde se desenvuelven.

Se trata de un estudio cualitativo, con una perspectiva desde la etnografía focalizada20. Este tipo de diseño permite el reconocimiento de las percepciones y opiniones de un grupo homogéneo cultural y socialmente.

Participaron 4 mujeres en contexto de prostitución que viven en la ciudad de Medellín, Colombia (lugar de realización del estudio); 2 venezolanas, 2 colombianas, destacando entre las participantes, una mujer transgénero. Fueron seleccionadas por conveniencia mediante contactos a través de organizaciones, y ellas voluntariamente aceptaron participar. A continuación, se presenta el relato etnográfico de las participantes para entender sus historias de vida y el contexto de la presente investigación (Tabla 1). Los nombres fueron cambiados para respetar su anonimato.

Se realizaron entrevistas semi-estructuradas. Teniendo en cuenta la pandemia por COVID-19, se acordó con las participantes, hacerlas mediante la plataforma Meet de Google. Para favorecer la confianza con estas mujeres, las entrevistas fueran dirigidas por las mujeres investigadoras (M.E.F.O, M.L.Z, M.P.P.O, K.J.Z.J & M.L.M.G), una de ellas psicóloga, magíster en salud pública (M.L.M.G). Estas entrevistas tuvieron una duración entre 60-70 minutos. El guion de las entrevistas contenía información sociodemográfica, proceso migratorio (para las mujeres de origen venezolano), historia laboral y de contexto de prostitución, percepción sobre situación de salud (física, mental, bucal), acceso a servicios de salud, cumplimiento de expectativas y comentarios generales. No obstante, el equipo investigador pudo profundizar en aquellos aspectos clave según la opinión de las participantes. No se consideró saturación, en términos de que se analizaron casos particulares en contexto.

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas en Word para su análisis. Se realizó una segmentación manual de los datos, con el fin de identificar fragmentos de texto significativos y códigos, que luego fueron agrupados en categorías más amplias. La técnica utilizada fue el análisis narrativo de contenido21. Esta fue coordinada por dos investigadores (M.L.M.G y A.A.A.S), uno de ellos PhD en salud pública y con experiencia en investigación cualitativa (A.A.A.S). El análisis fue realizado sin la utilización de apoyo informático (software). Con el fin de garantizar la calidad y el rigor propios de la investigación cualitativa, se garantizó la triangulación entre diferentes fuentes de información, la discusión de los investigadores y participantes en el proceso, así como adecuación epistemológica, coherencia metodológica, validez de los datos en el contexto social y reflexividad22.

Se tuvieron en cuenta los principios éticos de la normativa internacional (pauta CIOMS) y nacional (Resolución 8430 del Ministerio de Salud). Aunque la normativa para Colombia establece que esta investigación no representa riesgo, el grupo investigador fue cuidadoso en respetar la autonomía y la dignidad de estas mujeres, garantizando la confidencialidad en el manejo de la información recolectada. Debido al aislamiento social obligatorio por la pandemia por COVID-19, el consentimiento informado fue leído y las mujeres dieron su consentimiento verbal, el cual fue incluido dentro de la grabación. Las mujeres fueron acompañadas por la psicóloga investigadora del estudio, y remitidas a los servicios de salud. Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia (Acta 03-2020, Concepto 48).

El análisis de los discursos de las participantes permitió establecer cuatro categorías y once subcategorías las cuales se resumen en la Figura 1. A continuación, se da una descripción de cada una de ellas.

En la categoría de salud bucal se encuentra que las participantes tienen conciencia sobre la rutina diaria básica de higiene bucal, sin embargo, se encuentra que dos de ellas no hacen uso de aditamentos como la seda dental para complementar esa rutina. Ellas se cepillan una o dos veces al día. No tienen la facilidad de acceder a los servicios odontológicos. Algunas presentan pérdida de piezas dentales, ya que ignoraban las repercusiones que podrían traer la falta de los hábitos continuos y el control profesional. Una de las participantes expresó su miedo por ir a consulta (Tabla 2, 1a). En los discursos se refleja la importancia de la estética en sus dientes a través de la apreciación del color que ven, donde además expresaron la importancia de unos dientes alineados. Además, opinan sobre los aspectos que consideran podrían mejorar en su boca (Tabla 2, 1b).

En la categoría de salud mental se encontró que las participantes son personas espirituales y reflexivas. Refieren el consumo de sustancias psicoactivas para evadir los problemas cotidianos, aunque también mencionan que lo han dejado o disminuido, porque son conscientes de que es nocivo para su salud. Mencionan el consumo de cigarrillo y alcohol de forma esporádica (Tabla 2, 2a).

Aunque perciben condiciones precarias de vida y dificultades para conseguir el sustento diario, se sienten satisfechas en el lugar donde viven; expresan que por lo menos tienen un espacio sin violencias y con las personas que aman, lo cual las hace sentir tranquilas, aumentando su autoestima y felicidad. La apariencia física influye en su estado anímico (Tabla 2, 2b).

Es común encontrar en ellas expresiones de preocupación por su estado y estética físicas. Una de ellas expresa que es importante el verse bien y mantener el cuerpo bonito porque esto le permite tener más posibilidades de laborar (Tabla 2, 2c), una situación que incluso en ocasiones las pone en riesgo, porque en este caso ella ha dejado de comer, por esta necesidad. Expresa que ha aumentado de peso desde que disminuyó el consumo de cigarrillo y cocaína porque quería cuidarse y para ella es muy difícil hacer dieta o comer alimentos saludables ya que lo considera costoso.

A pesar de las condiciones difíciles que ellas perciben, es común encontrar prácticas que permiten el disfrute y el cuidado de su salud mental. Ellas expresan que disipan su mente y tratan de elevar su estado de ánimo a través de actividades como cantar, bailar, leer, relacionarse con amigos, realizar tareas del hogar y compartir con personas que las hacen sentir queridas (Tabla 2, 2d, 2e).

Para las participantes, sus redes familiares y la posibilidad de sentirse productivas para poder suplir sus necesidades básicas son los referentes para sentirse valiosas, para que aflore el deseo de cuidarse, donde el deseo de superarse y ser mejores personas es protagonista (Tabla 2, 2f, 2g, 2h).

Existe un elemento transversal en los objetivos de esta investigación y tiene que ver con la relación entre salud bucal y salud mental. Se encuentra que los únicos referentes que tienen las participantes sobre cuidado en general y en especial de la salud bucal es en la red familiar. Algunas recuerdan que sus cuidadores las motivaban a cuidar su boca. La vivencia de ser amadas y ser importantes y que otra persona les diera valor es vital para establecer referencias sobre la importancia del autocuidado. En algunas mujeres se percibe ausencia sobre referencias del cuidado bucal en relación con su salud mental, para ello se requiere profundizar en otros estudios de asociación entre el nivel de cuidado de salud bucal y el manejo de las emociones de las participantes. Ellas expresan que en ocasiones son conscientes del descuido en su salud y bienestar. De manera general, el cuidado de la boca es poco priorizado en la cotidianidad por razones diversas como por ejemplo no tener los recursos para ir a recibir atención en salud bucal, porque se sienten inseguras, apenadas o porque les da miedo y prefieren no ir. Solamente consultan a los servicios de salud bucal por necesidad en caso de ser algo urgente, es decir al experimentar dolor o inflamación (Tabla 2, 2i, 2j, 2k).

En la categoría de salud general se encontró que dos de las participantes no refirieron antecedentes médicos personales, mientras que una refiere sufrir de hipertensión arterial y la otra miocarditis no especificada. Las participantes están conscientes de los riesgos que presenta su entorno laboral, por lo cual se practican exámenes para infecciones de transmisión sexual de manera periódica, sin embargo, dos de ellas expresan que debido a la emergencia sanitaria mundial no ha sido posible realizarlos recientemente. Las otras dos participantes (provenientes de Venezuela), no están afiliadas a ningún régimen de salud y no cuentan con los recursos económicos para acceder a un servicio particular (Tabla 2, 3a, 3b).

En la categoría de calidad de vida expresan que la calidad de vida tiene que ver con el equilibrio entre varios aspectos como lo son un empleo estable, una buena alimentación, tener salud física y emocional. Las participantes dan a conocer que ejercen trabajos varios de manera informal tales como vender almuerzos y otros alimentos por encargo, vender ropa de segunda y decorar eventos. Todas coinciden en que el ejercer el trabajo sexual siempre se piensa como última opción, cuando las necesidades ya no dan espera y desearían no tener que recurrir a esa opción, una de ellas desea olvidar ese capítulo de su vida y sueña con no tener que volver a vivirlo.

Expresan haber deseado contar con las oportunidades y recursos para haber logrado estudiar y tener un empleo digno, una de ellas hubiera querido ser contadora o administradora, otra chef profesional, otra tener un almacén y la otra decoradora de interiores, todas aún sueñan con haber logrado tener una carrera o un arte que les procurara poder laborar para lograr el otro sueño compartido por todas, tener una casa propia para ellas y sus familias (Tabla 2, 4a, 4b, 4c, 4d). En cuanto al lugar actual de residencia, aunque todas presentan condiciones precarias en general, solamente una participante refiere no sentirse cómoda en la ciudad de Medellín, por lo cual desea regresar al primer lugar donde emigró desde Venezuela (Tabla 2, 4e, 4f).

Debido a sus condiciones de vida y sus necesidades cada una de ellas llegó al ejercicio del trabajo sexual, algunas de ellas relatan haber padecido eventos traumáticos muy asociados a vivencias familiares y que no desean experimentar nuevamente (Tabla 2, 4g, 4h).

Los hallazgos del presente estudio muestran los relatos de cuatro mujeres en contexto de prostitución, donde es evidente la conexión entre las condiciones de vida, los determinantes sociales, la situación de salud general y bucal. La falta de oportunidades laborales, un proceso migratorio cargado por profundos cambios económicos y sociales, donde se entremezclan elementos del contexto social, económico y político del vecino país, y una Colombia con profundas desigualdades e inequidades, actúan como procesos determinantes de orden general, particular y singular, reconociendo las precarias condiciones de salud bucal y general.

Si bien para las mujeres participantes del estudio, la salud bucal goza de gran importancia, no sólo como un elemento estético sino funcional, muchas de ellas tenían deficiencias en las prácticas de autocuidado relacionadas con la higiene bucal, y se evidencian deterioros en salud bucal como respuesta a la caries y la enfermedad periodontal. En esto es importante tener en cuenta varias consideraciones. En primer lugar, la aceptabilidad ante las prácticas de promoción en salud bucal y prevención pueden ser diferenciales entre grupos poblacionales. Seguidamente, existen barreras de acceso a servicios de salud, no solamente de tipo económico sino relacionadas con los programas de cobertura en odontología de acuerdo al régimen de afiliación. Dicha situación ya ha sido evidenciada en estudios previos realizados en la misma población, aunque sin diferenciar por estatus migratorio, ni teniendo en cuenta población transgénero19,23,24. Desde un punto de vista teórico, la literatura ha llamado la atención sobre la llamada “ley del cuidado inverso” en salud25, donde las personas que tienen mayores necesidades, son las que reciben menores cuidados, y esto podría tener aplicabilidad, cuando de salud bucal se trata, como lo demuestra un estudio realizado en Canadá26.

Un aspecto que llamó la atención con relación a los discursos de las participantes tuvo que ver con el consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y cigarrillo. La literatura internacional comenta como las mujeres en contexto de prostitución (incluyendo mujeres transgéneros) pueden experimentar mayor consumo de estas sustancias27-29, un asunto que puede estar muy asociado con el manejo de emociones y estrés. Un estudio realizado en Costa Rica mostró que el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias, puede estar asociado directamente con la labor que desempeñan, así como existen factores económicos y sociales, y síntomas depresivos que están significativamente asociados30. Si bien el consumo se refirió como esporádico, es importante reflexionar sobre aspectos como la estrecha relación de esta práctica con el sentir la necesidad de ejercer el trabajo sexual como modo de sobrevivencia. El consumo les puede proveer de cierto efecto anestésico para enfrentarse a dicha vivencia, dejar de lado los problemas y olvidar lo que se está experimentando, es decir como estrategia de afrontamiento ante el estrés, la ansiedad o depresión30. Esto evidencia la necesidad de establecer programas de prevención de adicciones en poblaciones que pueden estar proclives a sufrirlas por su estado de vulnerabilidad y teniendo en cuenta que el consumo de cigarrillo y alcohol puede estar asociado con la presencia de enfermedades bucales31.

Lo antes mencionado tiene estrecha relación con las percepciones en salud mental de las participantes, las cuales estuvieron ligadas a las estrategias que ellas utilizan en su cotidianidad para sentirse en equilibrio, pese a su situación socioeconómica y laboral. En este sentido, el aprovechamiento del tiempo libre, el hacer actividades que representen bienestar o más aún las redes sociales de apoyo, cobran un papel importante como factores protectores frente a la salud mental. Esto en consonancia con lo que menciona la literatura, la cual resalta la importancia del apoyo social, como un mecanismo de afrontamiento frente al estrés o la depresión, y contribuye al establecimiento de vínculos que permite mayor apoyo emocional frente a situaciones adversas32. En otro sentido, las protagonistas consideran el ejercicio de la prostitución como una experiencia traumática y esto puede estar ligado a su calidad de vida. Una revisión sistemática sobre salud mental en mujeres en contexto de prostitución de países de mediano y bajos recursos, muestra que los problemas de salud mental (depresión, estrés, tentativa de suicidio, violencia, entre otros), son comunes en este tipo de población, con prevalencias variables según el tipo de estudio y el indicador empleado33. De esto se desprende la necesidad de estudios de mayor alcance y profundidad que permitan establecer relaciones causales y determinantes contextuales.

Un propósito de este estudio fue intentar develar las conexiones entre salud mental y salud bucal en el grupo de participantes. Al respecto, los discursos se enfocaron a describir aspectos relacionados con la motivación que implica tener una buena salud bucal en contraposición con el establecimiento de otras prioridades en materia social y económica. Un aspecto a considerar es que no se conocen estudios que describan la situación de salud bucal y mental en mujeres en contexto de prostitución o la relación entre las mismas. No obstante, las aproximaciones conceptuales y metodológicas de estudios previos dan cuenta de las conexiones entre factores sociales y salud bucal16,17. Un estudio realizado bajo otros enfoques metodológicos en población general, da cuenta de la relación que existe entre estrés, salud general y salud bucal, y su dependencia de factores sociodemográficos y comportamientos en salud34.

La calidad de vida se reconoce como un concepto multifactorial que toma en cuenta elementos individuales, determinantes propios de los grupos sociales, y del contexto social, económico y geográfico y que se relacionan con el estado de salud35. Para las participantes este concepto va muy ligado a las condiciones de vida particulares, que garantizan un equilibrio y estabilidad económica para satisfacer necesidades básicas. Un estudio realizado con mujeres que ejercen la prostitución en Bucaramanga da cuenta de la afectación en la calidad de vida en las esferas física, psicológica, social y medio ambiente, teniendo en cuenta las propias características del trabajo que desempeñan, precariedad laboral, estigmatización y violencia, entre otras situaciones36. Una investigación realizada en mujeres transgénero en República Dominicana muestra como la calidad de vida, puede ser afectada por tener menos apoyo social, mayor discriminación y abusos por parte de la fuerza pública37.

Este estudio muestra la interseccionalidad género-estatus migratorio, en tanto se pudieron recopilar historias de mujeres venezolanas. La migración se constituye como un determinante estructural que impacta en las desigualdades en salud38, A esto se le suman las condiciones precarias que tienen que afrontar en el proceso migratorio, y sufrir deprivación económica y social. Esta situación las obliga a trabajar en la informalidad en un contexto migratorio Sur-Sur. Tal y como se ha expresado en otros estudios sobre salud laboral e inmigración en población venezolana, la población inmigrante exhibe situaciones de precariedad en las condiciones de empleo/trabajo39. Se hace necesario profundizar en las condiciones de vida particulares de la población transgénero venezolana que migró a Colombia.

Los estudios cualitativos en salud pública y especialmente en el área odontológica han ido en aumento en las últimas décadas. El reconocer las experiencias de estas cuatro mujeres permitió un abordaje integral del fenómeno, desde escuchar sus propias voces e historias desde el análisis de los principales procesos sociales, sus necesidades y expectativas. Como limitaciones, reconocer que, si bien los estudios cualitativos no pretenden hacer generalizaciones o inferencias estadísticas, sería importante complementar con estudios de mayor alcance, logrando mayor participación de mujeres y así conocer más experiencias, sobre todo buscando variabilidad en los discursos.

En conclusión, este estudio se constituye como un punto de partida importante para el reconocimiento de realidades sociales diversas, permitiendo ampliar el espectro clásico biomédico de analizar los procesos salud-enfermedad. Nuevas investigaciones permitirán profundizar en aspectos más concretos relacionados con indicadores de salud general, mental y bucal, y en conexión con sus determinantes sociales y el análisis de ejes de desigualdad e inequidad. De igual manera, se evidencia la necesidad de políticas sociales y estrategias de inclusión social, que garanticen equidad en el acceso a los servicios de salud.