Tiroides y embarazo

Resumen

La enfermedad tiroidea junto con la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más frecuentes del embarazo. El hipotiroidismo primario en mujeres en edad gestacional tiene una prevalencia del 2%, convirtiéndose en un reto en la práctica clínica el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

El primer reto es definir si debe realizarse hormona estimulante de la tiroides (TSH) en forma universal a toda mujer gestante. Dada la baja prevalencia de hipotiroidismo primario establecido en mujeres gestantes, se recomienda su evaluación como búsqueda especifica de casos y no como tamización universal.

Se recomienda medir la TSH en mujeres con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea u otra autoinmune, con bocio, anticuerpos antitiroideos, síntomas de disfunción tiroidea, diabetes mellitus tipo1 u otra enfermedad autoinmune, historia de aborto o parto prematuro, infertilidad, historia de radioterapia en cabeza o cuello, tratadas con amiodarona, interferón o litio, provenientes de área deficitaria de yodo y mayores de 30 años.

La prueba por excelencia en la evaluación de función tiroidea es la TSH. Sin embargo, la medición complementaria de la T4 es un gran reto. Los valores de T4 libre presentan reducción de los rangos de referencia normal a medida que avanza la gestación, y es necesario tener referencias por trimestres para evitar hacer interpretaciones de hipotiroxinemia con TSH normal cuando en realidad son cambios fisiológicos esperados de la gestación. En caso de medir la T4 total, debe aplicarse el factor de corrección, multiplicando por 1.5 a los valores de referencia normales, a partir de la semana 16, para hacer la interpretación ajustada al embarazo.

En la última década se han generado controversias sobre los valores de corte normales de TSH (3). Las guías de tiroides y embarazo de la American Thyroid Association (ATA) (StagnaroGreen et al. En Thyroid 21: 1081-1125, 2011) seguida de las pautas de práctica clínica de la Endocrine Society (De Groot et al. En J Clin Endocrinol 97: 2543-2565, 2012) dieron valores de corte de TSH más estrictos entre 0,1 a 2,5 mUI / L en el primer trimestre, 0,2 a 3,0 mUI / L en el segundo trimestre y 0,3 a 3 mUI / L en el tercer trimestre. Posteriormente se publicaron numerosos informes, metaanálisis y revisiones sistemáticas que recomendaban puntos de corte más altos.

Con la debida consideración, ATA revisó las pautas en 2017 y recomendó el límite de corte superior de 0,5 mUI / L menos que el valor de TSH antes de la concepción o como 4,0 mUI/ L cuando el rango de referencia específico de la población local no está disponible (Alexander et al. Thyroid 27 (3): 315- 389, 2017).

Los valores inferiores del rango normal de TSH cambian por trimestres, siendo de 0.1 para el primero, 0.2 para el segundo y 0.3 para el tercero.

La gran duda de tratar con levotiroxina o no, cuando se encuentran valores de TSH entre 2.5 a 4 ha persistido en la práctica clínica y la evidencia más reciente respalda el concepto de la asociación entre autoinmunidad tiroidea y pérdidas fetales, pero que la intervención con levotiroxina en mujeres con TSH en rango normal no cambia los desenlaces de pérdida fetal o parto pretérmino, aún en presencia de anticuerpos anti TPO positivos y pérdidas fetales previas, como fue reportado en el meta análisis de Dong (4), allí reportan dos estudios de intervención en los que la levotiroxina no mejoró la tasa de nacidos vivos en mujeres con hipotiroidismo subclínico con o sin anticuerpos tiroideos. Un metaanálisis incluido de cinco estudios reveló que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en pérdidas fetales recurrentes (pfr) era del 12,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0% -35,2%) y un metaanálisis de 17 estudios reveló una asociación estadísticamente significativa entre pfr y autoinmunidad tiroidea (odds ratio 1,94; IC del 95%, 1,43- 2,64). Sin embargo, un estudio aleatorizado sugirió que la levotiroxina no beneficia a las mujeres eutiroideas (TSH menor de 4) con autoinmunidad tiroidea.

En mujeres con tiroiditis autoinmune la suplementación con LT4 redujo los riesgos de pérdida del embarazo (RR = 0,61, IC del 95%: 0,39-0,96, P = 0,03, I2 = 0%) y parto prematuro (RR = 0,49, IC del 95% : 0.30-0.79, P = 0.003, I2 = 0%) en embarazos concebidos naturalmente, pero no en embarazos logrados por reproducción asistida (RR = 0.68, IC 95%: 0.40- 1.15, P = 0.15, I2 = 0% para pérdida de embarazo.

Los incrementos de la dosis de levotiroxina en el embarazo son consecuencias fisiológicas del incremento de las globulinas transportadoras de hormona tiroidea por el aumento de la concentración de estrógenos. Diferentes trabajos han mostrado como la estrategia de incrementar la dosis de levotiroxina en 2 tabletas en la dosis total semanal (aumento del 30% de la dosis total) en pacientes con diagnóstico conocido de hipotiroidismo primario logran mantener niveles de TSH menores de 5 en 100% de las maternas y menores de 2.5 mUI/l en al menos el 85% de los casos. El riesgo de generar tirotoxicosis con este ajuste se presentó en mujeres sin glándula tiroidea, con valores menores de 1.5 mUI/L o requerimientos de levotiroxina mayores de 100 ug/ día.

En mujeres con hipotiroidismo primario de base, en tratamiento con levotiroxina y que planean embarazo, se busca que la TSH preconcepcional sea menor de 2.5 mUI/L, idealmente cercana de 1, dado que esto genera menores requerimientos de aumento de dosis al quedar en embarazo. Los aumentos en la dosis pueden ser cercanos al 30% en promedio, pero también depende de los valores preconcepcionales (menos  de 30% en aquellas con TSH cercano a 1 y entre 30 a 50% en aquellas con TSH preconcepcional cercano a 3-4, especialmente si tienen cirugía de extracción de tiroides o hipotiroidismo post yodo radioactivo).

La medición de TSH se recomienda hacer inmediatamente se diagnostique el embarazo y cada 6 semanas en las primeras 20 semanas, que es el tiempo en el que usualmente se requiere hacer los ajustes de la hormona, y momento en el que el feto ya está en producción de sus hormonas tiroideas. Luego se recomienda medir 1 TSH en segundo y tercer trimestre y a los 3 meses post parto.

Se debe recomendar reducir la dosis de levotiroxina una vez se termine la gestación a la dosis preconcepcional que tenía bien controlada a la paciente. El exceso de suplencia puede generar tirotoxicosis en el postparto y el diagnóstico diferencial se debe hacer con la tiroiditis post parto, que es no dolorosa y que se presenta con mayor en frecuencia en pacientes con autoinmunidad de base (tiroiditis de Hashimoto, Diabetes Mellitus 1 y que puede ser eventos repetitivos en post partos).

En mujeres sin diagnóstico previo de hipotiroidismo con TSH mayor de 10 se recomienda inicio inmediato de levotiroxina con 1.4 ug/ kg/ día. En mujeres con TSH mayor de 4 se puede iniciar con 1.2 ug/ kg/ día dado el aumento por su condición de embarazo y carga estrogénica elevada.