Process Ontology of Illness and Personal Identity

Authors

DOI:

https://doi.org/10.17533/udea.ef.355799

Keywords:

Personal Identity, Biological Organism, Process Ontology, Relational Ontology, Health-Illness

Abstract

We aim to argue for a processual conception of ill-person-identity. To do so, we will review some of the main answers that philosophy has provided to the question of personal identity. We will also review certain proposals on how to conceive illness and ill-person-identity. Within a processual approach to ontology, we will focus on a non-dualistic processual-relational interpretation of biological organisms.

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Published

2024-06-21

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Cordoba, M., Alassia, F., & Pérez-Marc, G. (2024). Process Ontology of Illness and Personal Identity. Estudios De Filosofía, (70), 35–59. https://doi.org/10.17533/udea.ef.355799

Issue

No. 70 (2024): july-december 2024 (Disease, illness, sickness: philosophical perspectives)

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Introducción

El debate filosófico sobre la identidad personal pretende dar cuenta de una intuición elemental -que somos las mismas personas hoy que ayer-, a pesar de otra intuición no-problemática -que, en múltiples sentidos, podemos afirmar que ya no somos quienes éramos en el pasado.

Distintos problemas relativos a la identidad de las personas se han entrelazado, configurando un campo filosófico problemático, tratado sistemáticamente en la filosofía analítica del siglo XX. En este campo, cobraron protagonismo los debates sobre la base de los experimentos mentales, que se preguntan, por ejemplo, quién soy yo si mis hemisferios cerebrales son trasplantados a dos cuerpos distintos.

En este trabajo nos proponemos abordar el problema de la identidad personal desde un punto de vista metafísico, pero lejos de acudir a abstrusos escenarios imaginarios, como la fisión o el trasplante de cerebros, analizaremos el fenómeno de la enfermedad en tanto impacta en la identidad de quien la padece. ¿Quién es la persona que se enferma? ¿Se enferma un cuerpo, se enferma un individuo, se enferma una persona? Para elucidar estas preguntas, partiremos de una ontología procesual de las personas (Dupré, 2014; 2015), poniendo el foco en la idea del organismo biológico como proceso.

En otros trabajos hemos examinado la cuestión de la identidad personal y la enfermedad en el marco de la filosofía práctica, discutiendo cuestiones relativas a la agencia y modos de vivenciar la enfermedad, así como a los modelos imperantes de la enfermedad y la relación entre el paciente y sus otros (sistema médico, sociedad “sana”, etc.) (Pérez Marc, 2007; 2010). En este caso, lo haremos desde una perspectiva metafísica, poniendo el acento en la ontología de la persona enferma, lo que también tendrá consecuencias para pensar la ontología de la enfermedad.

Argumentaremos que el fenómeno de la enfermedad puede ser interpretado de distintas maneras, pero que en cualquier caso impacta en la identidad del sujeto enfermo (Pérez Marc, 2007). Ahora bien, ¿cómo se comprende la identidad de la persona enferma? En el debate metafísico, las personas son concebidas en términos de individuos. Proponemos discutir la cuestión de la identidad de la persona enferma desde el marco de una ontología procesual. Argumentaremos que las personas son procesos y no individuos, de acuerdo con una ontología procesual para los organismos biológicos. Esta posición permitirá enriquecer la idea de que la identidad personal es narrativa (Pérez Marc, 2007), en la medida en la cual la vida narrada se identifica con el devenir de un proceso que no debe ser pensado exclusivamente en términos subjetivistas, sino que también debe dar un lugar fundamental a la materialidad orgánico-fisiológica de las personas. Es decir, nos proponemos brindar un marco conceptual para el caso de la enfermedad, que permita articular un enfoque narrativo-subjetivista con un enfoque procesual de los organismos, propio del ámbito de la filosofía de la biología.

En términos más generales, se nos presenta también el desafío de ofrecer una concepción filosófica de las personas que rechace todo dualismo (mente-cuerpo / psicológico-biológico), dialogando tanto con concepciones filosóficas provenientes de la filosofía analítica como con propuestas propias de la tradición hermenéutica.

Muchas posiciones filosóficas buscan, en la actualidad, superar las dicotomías tradicionales naturaleza-cultura, social-biológico, cuerpo-mente. El marco teórico de una ontología procesual permite concebir a las personas como entidades bio-sociales. De esta manera, argumentaremos en favor de una ontología bio-social, que conlleva la idea de que la enfermedad no se agota en un proceso orgánico-biológico-fisiológico, ni tampoco en un proceso social. La concepción procesual de las personas, articulada con una concepción narrativista de la identidad, permitirá repensar la ontología de la salud y la ontología de la enfermedad, así como poner en el centro de la identidad de las personas (sanas y enfermas) sus relaciones y dependencia de otros.

1. El debate en torno a la identidad personal y el carácter narrativo de la identidad

La historia de la filosofía da cuenta de innumerables discusiones y posiciones en torno a la identidad de las personas. En algunas ocasiones, la identidad personal ha sido concebida de modo análogo a la identidad de las cosas (cfr. Córdoba, 2020) y, en otras, se ha puesto el foco en la personeidad como algo propio de los humanos, donde radica la distinción de los animales no humanos y de las cosas inertes (cfr. Gruen, 2021).

Encontramos preguntas divergentes y convergentes como formulaciones de la cuestión de la identidad y, a la vez, posiciones contrarias e incluso contradictorias. Muchas preguntas resultaron cruciales en el debate metafísico sobre la identidad personal, pero, sin dudas, la cuestión de la persistencia ha ocupado un lugar central en el debate analítico del siglo XX (cfr. Olson, 2023). Esta cuestión se identifica con la búsqueda de condiciones necesarias y/o suficientes para que un ser del pasado o del futuro sea el mismo que un ser del presente. La elección del término “ser” en lugar de “persona” podría extrañar, dado que se trata de la identidad personal, pero es intencional porque entre las distintas posiciones sobre la identidad, algunas se comprometen con un esencialismo de la personeidad mientras que otras sostienen que la identidad personal es la identidad del animal humano y que las personas no son más que organismos biológicos, o que organismo e identidad son independientes, pero que la identidad depende de la continuidad del organismo.

John Locke (1690/1980) definió la persona como un ser racional, como “un ser pensante inteligente dotado de razón y de reflexión, y que puede considerarse a sí mismo como el mismo, como una misma cosa pensante en diferentes tiempos y lugares” (Locke, 1690/1980, p. 318). El filósofo estableció que las personas encuentran en la memoria un acceso privilegiado a los hechos de sus historias pasadas y sus propias identidades. Las personas se distinguen tanto de los animales no personales como de los objetos no personales porque aquellas tienen conciencia o reflexión instantánea. Esta es la responsable de la mismidad de las personas. La reflexión instantánea extendida en el tiempo histórico hacia el pasado se convierte en memoria; y la memoria es la responsable de la identidad personal a través del tiempo, es decir, de la persistencia de las personas en tanto que tales.

Locke se esfuerza por trazar una distinción tajante entre identidad de la persona e identidad de la sustancia. La identidad personal no depende de esta última ni la supone. Ahora bien, también insiste en distinguir la identidad personal de la identidad del organismo. La identidad del organismo es la que podemos adscribir a los humanos en tanto que animales, así como a los animales no humanos y las plantas. Esto es así porque la persona no es sustancia ni organismo biológico, sino un flujo de conciencia.

A pesar de las críticas dirigidas contra la propuesta lockeana, en el marco de la metafísica analítica del siglo XX algunos filósofos retomaron dicha propuesta, sosteniendo el enfoque psicologista de la identidad personal.1 La tesis defendida es que la identidad personal depende de la identidad psicológica exclusivamente. En un primer momento, se propuso que la identidad personal descansa en la continuidad psicológica. De acuerdo con esta tesis, un determinado ser en el presente es el mismo que un ser futuro, si este hereda los aspectos mentales de aquel. (que, además de memorias, incluyen creencias, preferencias, capacidad de pensamiento racional, entre otros) (cfr. Olson, 2023, online). Un ser en un momento del tiempo y un ser en otro momento del tiempo son la misma persona si y sólo si ambos seres son psicológicamente continuos. Ante las objeciones recibidas por exigir continuidad psicológica para la identidad, se ha postulado que un ser en un momento del tiempo es el mismo que un ser en otro momento del tiempo, si y solo si ambos seres están psicológicamente conectados: la conexión psicológica es una relación más fácil de alcanzar en tanto admite grados, mientras que no los admite la continuidad (cfr. Olson, 2023).

En el debate analítico, encontramos otra posición importante, que se opone radicalmente a la tesis de la identidad psicológica y sostiene que la identidad personal descansa en la continuidad física de la persona. Esta posición es el enfoque fisiológico-somático de la identidad personal. De acuerdo con esta concepción, la identidad de una persona está determinada por el cuerpo o el organismo biológico que una persona es. Para que una persona sea la misma, debe darse una continuidad física. Dentro de esta posición, encontramos, por un lado, el criterio corporal, que sostiene que la identidad depende de la continuidad de un cuerpo humano (Williams, 1957; 1970; Thomson, 1997; Ayer, 1936). Por el otro, encontramos también el animalismo, de acuerdo con el cual la identidad personal depende de la continuidad del organismo, de los órganos metabólicos y vitales del animal humano (Mackie, 1999; Olson, 1997; Snowdon, 1990; 1996).

De acuerdo con esta posición, los humanos somos esencialmente organismos biológicos, y de ello deriva cuáles son las condiciones necesarias para la persistencia a través del tiempo. Dentro del animalismo encontramos distintas posiciones en cuanto a la relación entre organismo y persona. Algunas de ellas afirmarán que ni todos los organismos humanos son personas ni todas las personas son organismos humanos. (Wiggins, 1980; Wollheim; 1984; Cfr. Olson, 2023). Pero otras posiciones, como la de John Dupré -sobre la que volveremos más adelante-, sostienen que las personas son organismos biológicos.

La mayoría de las concepciones dentro de este enfoque asumen el animalismo, sosteniendo que el ser X en el tiempo t1 es el mismo que Y en otro tiempo, t2, si y solo si el organismo biológico de Y es continuo con el organismo biológico de X (DeGrazia, 2005; Noonan, 1998; Olson, 1997). Según el animalismo, las condiciones de persistencia de los humanos no difieren de las condiciones de persistencia de los animales no humanos.

La concepción psicologista presentaba, entre otros, el problema de los demasiados seres pensantes o del animal pensante.2 Cabe aclarar que quienes defienden la continuidad fisiológica como determinante de la identidad personal, sobre la base de un criterio animalista o somático, argumentan que desde la perspectiva del enfoque psicologista, las situaciones problemáticas no se pueden sortear.

El animalismo no solo logra afrontar o disolver algunos de los problemas que presenta la concepción psicologista, sino que además resulta intuitivo puesto que solemos pensar que las personas sobreviven o mueren cuando sus organismos sobreviven o mueren. De acuerdo con esta posición, la concepción psicológica no da cuenta de que los seres humanos somos organismos biológicos, o no da cuenta de cómo nos relacionamos con nuestro organismo biológico (Carter, 1989; Ayers, 1990; Snowdon, 1990; Olson, 1997; 2003).

Los famosos experimentos mentales que desafiaban la concepción psicologista, sin embargo, también presentan problemas para el animalismo: si el cerebro de A fuera trasplantado a otro cuerpo, este enfoque debería afirmar que A seguiría siendo un organismo carente de cerebro, una consecuencia poco sostenible (Unger, 2000; Johnston, 2007). A su vez, se ha criticado que esta posición ignora lo propio de los seres humanos al identificar la identidad personal con propiedades compartidas con los animales.

Además, importantes problemas éticos que dieron origen al debate e inspiraron la formulación lockeana del problema, no pueden ser afrontados por la concepción fisiológico-somática. Esta posición tendría la dificultad de no poder dar cuenta de la responsabilidad de las personas. La concepción de la identidad personal de Locke precisamente se interesaba por cuestiones prácticas y pretendía ofrecer un concepto forense de persona. Únicamente a las personas cabe adscribir responsabilidad por sus propias acciones y también es exclusivo de las personas el poder ser felices o desdichadas a causa de sus acciones. Por ello, debido a sus acciones les corresponde imputabilidad en el ámbito público, así como preocupación por sí mismas en el privado. En Locke, la responsabilidad moral puede justificarse con absoluta independencia de la continuidad biológica. Según David Shoemaker, la anticipación a mis experiencias futuras se funda en que la persona futura será quien herede mi psicología, pero, desde este punto de vista práctico, no parece importante que sea la heredera de mi organismo biológico (Shoemaker, 2021).

Quedan establecidas así las dos posiciones fundamentales que ocuparon el debate en la filosofía analítica del siglo XX, posiciones antitéticas y excluyentes. El debate en el marco de la metafísica analítica ha sido cuestionado por plantearse en términos dicotómicos y por ofrecer dos visiones parciales y reduccionistas de la identidad de las personas (Córdoba, 2015; 2017). Otras posiciones posteriores recuperaron la motivación práctica relacionada con la atribución adecuada de expectativas, intenciones y acciones como propias. En este contexto no resulta importante el hallazgo de un criterio de identidad numérica diacrónica que resuelva la re-identificación de una misma persona en diferentes momentos temporales. Autores como MacIntyre (1984; 1997), Taylor (1989), Schechtman (1996) y DeGrazia (2005) sostienen que una experiencia o acción puede atribuirse a una persona en la medida en que puede incorporarse a un relato, a la historia de la propia vida contada en primera persona. Una historia o relato propio, contado por el propio agente, articula de manera significativa y activa distintos eventos con coherencia e inteligibilidad (Shoemaker, 2021). Así, nos hallamos ante una concepción narrativa de la identidad personal.

Enmarcado en una posición narrativista, Paul Ricoeur ha reflexionado sobre el modo en el que se desarrolló el debate sobre la identidad personal en la filosofía analítica. Afirmó que este debate encubre la distinción entre mismidad e ipseidad (los dos usos más importantes de identidad). La identidad-idem (mismidad) hace referencia a la permanencia en el tiempo y su opuesto es lo diferente (Ricoeur, 1996, p. 109); refiere a lo inmutable a través del tiempo (Ricoeur, 1999, p. 215). En cambio, la identidad-ipse se trata del devenir otro en el tiempo a causa del carácter narrativo de la identidad. La ipseidad está necesariamente vinculada con la alteridad, en tanto la otredad constituye la identidad-ipse (Ricoeur, 1996, p. 116). Según este uso, idéntico significa propio, y su opuesto no es diferente sino extraño (Ricoeur, 1999, p. 215) 3.

El debate analítico trató, como hemos señalado, el problema de la persistencia, que se vincula con la mismidad y confunde mismidad e ipseidad. En este debate, se desconoció la dimensión narrativa de la identidad, atendiendo exclusivamente a la cuestión de cómo establecer una identidad compatible con la desemejanza, separación y diferencia que introduce el paso del tiempo en una vida. En este sentido, afirma Ricoeur sobre el tiempo: “(…) la amenaza que representa para la identidad sólo queda enteramente conjurada si se puede plantear, en la base de la similitud y de la continuidad ininterrumpida del cambio, un principio de permanencia en el tiempo.” (1996, pp. 110-111).

Ricoeur sostiene que la historia de una vida se convierte en historia contada, de manera que la función narrativa es la que otorga identidad a un sujeto (1999). En la trama de la historia contada debe buscarse la mediación entre cambio y permanencia. La identidad es construida entre una exigencia de concordancia y la admisión de discordancias que cuestionan la identidad (Ricoeur, 1996, p. 139). El personaje, entonces, construye su identidad correlativamente a la concordancia discordante de su historia.

¿Qué es la discordancia? La discordancia se comprende como el cambio de fortuna en el modelo de la tragedia, y la configuración de la narración depende de la dimensión dual de concordancia y discordancia. Ahora bien, la enfermedad ¿es una discordancia, un fenómeno que irrumpe en una vida poniendo en peligro, amenazando la identidad? ¿Es la enfermedad un factor de desemejanza, como lo es simplemente el crecimiento de un niño o el envejecimiento? ¿Bajo qué modelos se suele concebir la enfermedad y cómo impacta esta en la identidad?

2. La enfermedad: enfermedad e identidad

¿Cómo es comprendida la enfermedad en nuestra cultura? ¿Qué aportes han realizado distintas disciplinas para elucidar dicho fenómeno? ¿Cómo podemos dar cuenta de la identidad de una persona enferma, o de la identidad en la enfermedad?

Nuestra cultura tiende a comprender que la persona enferma es portadora de una patología psicológica u orgánica que, por un lado, debe ser objetivada (Pérez Marc, 2007) y que, por otro, debe repararse (Dupré, 2019). La enfermedad constituye, desde este punto de vista, una alteración, un fallo, una carencia o un defecto. Distintos análisis sobre la enfermedad ofrecen modelos según qué aspecto se ponga de relieve: puede ser comprendida analizando su naturaleza física, a partir de su origen (como fenómeno endógeno o exógeno); o puede ser interpretada como enemigo, como carencia, como un proceso negativo o positivo (Laplantine, 1999). Cristián Saborido (2020) analiza distintas concepciones de la salud y la enfermedad: una de ellas es la perspectiva biológica de estos fenómenos (Boorse, 1977); la otra, antitética a esta, es la posición constructivista, que ancla la salud y la enfermedad en construcciones socio-culturales (Nordenfelt, 1995; Foucault, 2010). Hemos afirmado que la enfermedad es una representación múltiple (Pérez Marc, 2007, p. 135), y puede ser evaluada desde diversas perspectivas, todas las cuales suponen algunos compromisos filosóficos, en particular, ontológicos.

Dejando de lado el recorrido sobre las distintas propuestas históricas respecto de la comprensión de la salud y la enfermedad, nos interesará evaluar cómo ciertos compromisos ontológicos impactan en el modo en que concebimos la enfermedad. En especial, nos preguntaremos por la manera en que una ontología de procesos ofrece una comprensión más adecuada sobre la enfermedad que una ontología sustancial. También nos interesará evaluar de qué manera la identidad de la persona enferma puede también ser elucidada a partir de una concepción procesual. Pero antes será necesario, retomando la concepción narrativa de la identidad, evaluar qué puede aportar este enfoque al problema de la identidad de la persona enferma, así como los límites que dicha visión presenta.

Para la identificación y re-identificación de una persona, en la mayoría de las culturas, resulta necesaria la continuidad espaciotemporal que tanto buscó la filosofía analítica, pero la continuidad no es suficiente, puesto que toda identidad es también el relato de un devenir temporal (Rorty, 1976). En un proceso de enfermedad, como en cualquier estadio de una vida humana, las personas somos también constituidas por nuestros recursos discursivos (Arfuch, 2002). No debe soslayarse que una historia contada puede dar cuenta de una historia vivida y puede también incorporar aquellos elementos constitutivos de la identidad que las posiciones en el marco de la metafísica analítica dejaron de lado: la temporalidad y la otredad. Debemos dar lugar a las posiciones narrativistas porque en un proceso de enfermedad, el transcurrir del tiempo y la relación con otros (médicos, enfermeros, cuidadores, familia, sistema de salud) resultan elementos constitutivos de quiénes somos antes, durante y después de tal proceso (así como la articulación entre las distintas etapas). La identidad es un particular cruce entre historia y ficción según Ricouer (1983). Las vidas son contadas de acuerdo con modelos narrativos o tramas que constituyen la mediación privilegiada para la interpretación y la comprensión del sí mismo.

Sin embargo, también la posición narrativista ha sido criticada. Se ha afirmado que supone la identidad numérica y que no resulta claro el rol privilegiado de la narración para la articulación o unificación de acciones o eventos en un único sujeto. Por otra parte, se ha objetado que existen narraciones que son sencillamente falsas. Un modo de resolver esta cuestión fue proponer la existencia de una narración en tercera persona (para este debate, cfr. Shoemaker, 2021).

¿Puede la narratividad dar cuenta de la identidad en la enfermedad? ¿Quién debe narrar el devenir de una enfermedad? ¿Debe la enfermedad ser narrada en primera o en tercera persona? Precisamente, hemos afirmado que la vida del enfermo en tanto tal no es narrada en primera persona: el enfermo no es agente, no es productor del relato sobre sí mismo, sino que su identidad se constituye por medio de la historia clínica, una narración en tercera persona, realizada por el médico como agente (Pérez Marc, 2007, p. 136). A su vez, la persona enferma queda, por medio de este relato, identificada sin más como sufriente o paciente. Puede afirmarse que la historia clínica es, en cierto sentido, ajena a la persona; es un relato formal y distante, que difícilmente logra una articulación significativa de concordancia y discordancia, en términos de Ricoeur (1996; 1999). Esta historia solo cobra sentido en tanto irrupción de la enfermedad en una vida sana. Incluso si se pensara la salud como concordancia y la enfermedad como discordancia (un giro o cambio de fortuna), la historia clínica no logra una mediación entre ambas, sino que enfatiza la irrupción de esta última4.

Más allá de las distintas aproximaciones teóricas, nuestra cultura interpreta el cuerpo enfermo como un cuerpo defectuoso, un cuerpo deteriorado o “averiado”, modelado como una máquina que no funciona como debería. También la enfermedad es concebida como un otro en mí (Pérez Marc, 2007, p. 140). La otredad es esa irrupción difícil de incorporar en la mismidad, y la “normalidad” es identificada con la sociedad sana, no enferma. El enfermo aparece como aislado o aislable, distinguible cualitativamente de ese grupo de referencia. El enfermo también pierde agencia e incluso protagonismo respecto de las afirmaciones -por cierto, incorregibles- sobre su propio dolor, el que tiene que ser verificado, medido y regulado de acuerdo con la medicina, como un saber objetivo (Pérez Marc, 2010, p. 3).

Ahora bien, en este trabajo queremos centrarnos en la enfermedad en tanto fenómeno que le acontece a un organismo biológico, pero ofreceremos una concepción del organismo que no contrapone esta dimensión (eminentemente biológica) a una dimensión psicológica, como hace el debate analítico sobre la identidad personal -sobre esto volveremos más adelante. Nuestro abordaje se enmarca en el ámbito de la metafísica, dado que nos ocuparemos de la cuestión ontológica de la naturaleza del organismo biológico, desde una posición que tomaremos del campo de la filosofía de biología. Este abordaje nos permitirá ofrecer herramientas para pensar la identidad personal en la enfermedad. Sin embargo, por lo expuesto más arriba, este enfoque no puede desatender el enfoque narrativo, a pesar de sus limitaciones. El recurso de la narración es necesario para dar cuenta de la identidad, pero no es suficiente: la narración no agota la identidad. Las concepciones narrativistas suelen desestimar la dimensión biológica de la identidad, por lo que pueden considerarse deudoras de cierto dualismo. Por ello, sin desatender que nuestros recursos narrativos son constitutivos de la identidad, en este trabajo queremos enfatizar la dimensión biológica de la identidad, tomando una discusión que proviene de la filosofía de la biología y que pone el foco en el organismo biológico.

Sin embargo, tampoco reducimos persona a organismo biológico, en la medida en la cual la concepción procesual de la ontología que defenderemos solo permitiría distinguir lo biológico de lo social de manera analítica, de manera artificiosa. La concepción de los organismos biológicos que defenderemos es una concepción procesual no dualista y, por lo tanto, deberá contemplar el desarrollo de los recursos discursivos humanos como parte fundamental de un proceso de carácter social en el cual los organismos biológicos se encuentran insertos. A la caracterización de la ontología procesual que permite esta comprensión de los organismos biológicos dedicaremos la siguiente sección.

3. El enfoque procesual de la ontología

En el marco de la filosofía de la biología contemporánea, John Dupré, en conjunto con otros autores, ha propuesto un enfoque procesual de la ontología (Dupré, 2014; 2015; 2021; Meincke, 2018; Nicholson & Dupré, 2018). De acuerdo con esta propuesta, las entidades biológicas son comprendidas como procesos, en lugar de ser concebidas como cosas o individuos sustanciales. Este marco filosófico parte de la crítica a una ontología sustancial, de acuerdo con la cual el mundo está poblado por entidades sustanciales individuales. En términos aristotélicos, la sustancia es aquello que puede asumir contrarios, soporta el cambio sin cambiar ella misma; y todo cambio supone un sujeto en el que darse5. En el debate sobre la identidad personal, la búsqueda de identidad es la búsqueda de la permanencia o continuidad a pesar de los cambios que las personas sufren a lo largo del tiempo. La mayoría de las posiciones en esta discusión asumen que las personas somos individuos distinguibles de los otros y autosubsistentes, cuyo fundamento ontológico no requiere de ninguna otra entidad. Por ello, se busca una continuidad (psicológica o física) desde la perspectiva de una ontología de individuos autosubsistentes (Córdoba, 2020), entendidos, generalmente, como sustancias (con excepción de la propuesta de Locke). Según el animalismo, los organismos biológicos son concebidos como individuos sustanciales (Dupré, 2014; Meincke, 2018), pero la noción de individuo constituye un presupuesto metafísico y no tiene apoyo en el conocimiento científico contemporáneo (Dupré, 2014).

De acuerdo con el enfoque procesual, un organismo biológico no debe ser comprendido como un individuo sustancial, tampoco como una máquina, es decir, no debe ser concebido como una jerarquía de estructuras. Un organismo biológico es, en cambio, una jerarquía de procesos. Esta jerarquía es dinámica, de manera tal que los procesos se estabilizan y mantienen dinámicamente en distintas escalas de tiempo (Dupré & Nicholson, 2018). En concordancia con otras ontologías procesuales (cfr. Seibt, 2021), la propuesta de Dupré se compromete con la tesis de que los procesos son entidades ontológicamente más fundamentales que las cosas o sustancias. Esto no implica negar la existencia de las cosas, sino que esta es subsidiaria de la existencia de procesos (Dupré & Nicholson, 2018). Lo que identificamos como cosas son patrones transitorios de una estabilidad dinámica inmersa en un flujo circundante. En este sentido, las entidades biológicas, como las poblaciones, los organismos (Dupré, 2020), las células (Nicholson, 2019), y las macromoléculas (Stein, 2006; Guttinger, 2018; cfr. Alassia, 2022) pueden ser pensadas como estadios específicos de procesos estables. La estabilización de un proceso biológico es dinámica y se atiene a una determinada escala temporal (la duración de una molécula de ARN mensajero es de minutos, la de un glóbulo rojo es de meses, la de un ser humano es de décadas, entre otros ejemplos). Solemos considerar estas estabilizaciones temporales como ítems individuales fijos y estáticos. Sin embargo, su estabilidad es aparente y depende de la relación con la escala temporal de otros procesos simultáneos; por ejemplo, las enzimas pueden aparentar ser -o son tratadas como- cosas, porque gozan de una relativa estabilidad (dinámica) en el contexto de la escala temporal de la catálisis (Dupré & Nicholson, 2018, p.12). Los procesos pueden ser delimitados o individuados y también ubicados espaciotemporalmente. A diferencia de las cosas, la individualización de los procesos no está determinada por la ubicación espaciotemporal, sino por lo que “hacen” (Kearney & Rieppel, 2023, p. 2).

Si consideramos el problema de la identidad personal desde la perspectiva del animalismo, que sostiene que somos esencialmente organismos biológicos, entonces cabe preguntarse por aquello en lo que descansa la persistencia de un proceso. ¿Cómo podemos determinar que un proceso en el tiempo t1 es el mismo que un proceso en un momento posterior, t2, a pesar de los cambios que ha sufrido en el transcurso temporal? Lo que determina la persistencia de un proceso, así como lo que determina su estabilidad, es tanto la organización espaciotemporal del proceso como sus relaciones con otros procesos. Esto también da cuenta de las propiedades y los poderes causales que se pueden adscribir a un proceso. En este sentido, una ontología procesual, a diferencia de una ontología de individuos, es una ontología relacional.

En el debate analítico sobre la identidad personal, cuando se asume que la identidad es la del individuo (entendido como un individuo sustancial), la cuestión de la persistencia o la re-identificación aparece vinculada con la cuestión de la identificación y con el problema de la distinguibilidad. Extrapolando esto último a la ontología procesual, podemos preguntarnos qué es lo que permite distinguir un proceso de otros. Un proceso se define como actividades que ocurren conjuntamente y se interconectan de manera causal con un objetivo determinado. Para distinguir un proceso de otro desde la perspectiva de una ontología procesual, es necesario atender a la forma del estado dinámico. Por su parte, la constitución material de un proceso se renueva continuamente por medio de eventos metabólicos. Un ejemplo de esto son las proteínas del cuerpo humano, las que son renovadas en un año, al propio tiempo que la célula persiste a pesar de la modificación de sus materiales.

Como hemos señalado, una diferencia importante entre una ontología procesual y una ontología de individuos, es que la primera es eminentemente relacional: los procesos son entidades relacionales. Las personas o seres humanos, de acuerdo con Dupré, somos organismos biológicos, y los organismos biológicos son procesos. Por lo tanto, las personas somos procesos. En tanto procesos, somos complejos que se interconectan con otros procesos. Y nuestro comportamiento se debe a las relaciones con otros procesos circundantes, siendo el entorno, a su vez, un conjunto de procesos. Por ejemplo, de acuerdo con Dupré (2018, p. 22), la estabilización de los organismos biológicos involucra interacciones de las partes que los componen, pero también la interacción con el sistema del cual los individuos son parte. Lo que es fundamentalmente constitutivo de un organismo, entonces, son las relaciones entre los procesos antes que entre las partes de dicho organismo. Afirmar que una ontología procesual es una ontología relacional supone comprometerse con la idea de que las relaciones resultan constitutivas de la identidad de los procesos.

Una concepción procesual de la ontología considera que lo vivo es una gran variedad de procesos interrelacionados que constituyen colectivamente un continuo dinámico. El cambio y el dinamismo extendidos a través del tiempo son los aspectos fundamentales de las entidades biológicas. Entonces, mientras el cambio es lo que pone en cuestión la identidad desde una perspectiva sustancialista, la ontología procesual permite afirmar que, si existe algo esencial para la persistencia de los procesos, eso es el cambio (Dupré, 2014). La adopción de una ontología procesual permite sostener que el cambio es fundamental, es decir, permite justipreciar el rol del cambio en la tradición filosófica (cfr. Córdoba, 2020). En este sentido, la estabilidad de la naturaleza viva requiere ser explicada, debemos preguntarnos cómo se alcanza la estabilidad a través del cambio continuo (Dupré & Nicholson, 2018).

Dupré no afirma que la noción tradicional de humano individual es indefendible, sino que “el intento de fundamentar el individuo en la biología tiende a problematizar el concepto más que a clarificarlo” (Dupré, 2014, p. 14). El conocimiento biológico contemporáneo apoya más la idea de que los individuos no son las entidades fundamentales que pueblan el mundo, sino que son resultados, estabilizaciones de procesos. En este sentido, Alexandre Guay y Thomas Pradeu (2016, p. 318) argumentan que, al preguntarnos por la identidad de un individuo a través de una conexión continua de estados temporales, el individuo no es un presupuesto, sino un producto de un proceso específico. Según este enfoque, el cambio es lo constante: cada individuo biológico es una entidad que existe de forma continuada a lo largo de su ciclo de vida, durante el cual se encuentra sujeto a cambios, transformaciones y metamorfosis. Estos cambios son de tal relevancia en el mundo viviente que permiten cuestionar la idea de identidad como la perpetuación de una determinada característica o esencia en el tiempo. La pregunta por la identidad, entonces, está vinculada con cómo el individuo biológico se mantiene siendo el mismo en el tiempo, a sabiendas de que el cambio continuo es condición necesaria para dicho mantenimiento (por ejemplo, a través de procesos metabólicos). De acuerdo con una concepción procesual de la ontología, lo que persiste en el tiempo es la forma del estado dinámico de los procesos. En otras palabras, un individuo biológico se mantiene vivo y siendo el mismo en el tiempo porque hay una continuidad de estados temporales y una dinámica de cambios suficientemente progresiva para poder seguir siendo identificado como el mismo organismo -aspecto que recibe la denominación de genidentidad (cfr. Guay & Pradeu, 2016, pp. 318-319).

Ahora bien ¿qué consecuencias presenta la adopción de una perspectiva procesual en el ámbito de la salud y, específicamente, para comprender la enfermedad? En el contexto de la salud humana, una ontología procesual conduce a considerar las causas de la estabilidad respecto de la salud y la enfermedad, antes que poner el foco en las causas del cambio exclusivamente. El modo en que se concibe la enfermedad está estrechamente vinculado con la concepción del organismo humano que se adopte, la cual presupone ciertos compromisos ontológicos. Dupré (2019) afirma que las enfermedades suelen ser concebidas como resultados de que determinadas “partes” de los organismos no funcionen, en consonancia con la idea tradicional de que un cuerpo enfermo es un cuerpo dañado, averiado o defectuoso Por ello, los tratamientos consisten en “reparar” esas partes dañadas. En la actualidad, amplias áreas de la investigación médica se dedican a encontrar esas “partes” defectuosas, en particular, las moléculas defectuosas. Según Dupré, los humanos no solo presentan una multiplicidad de propiedades actuales, sino que también es importante considerar la trayectoria del sistema como un todo, esto es, cómo fluye el sistema a través de los diferentes estadios característicos del ciclo de vida humana (Dupré, 2019).

Esta propuesta amplía la perspectiva en cuanto a los modos tradicionales de concebir la enfermedad y tiene la ventaja de que es una posición filosófica que se apoya en el conocimiento biológico contemporáneo. Si adoptamos una ontología procesual, tanto la persona enferma como la propia enfermedad, en tanto procesos, deben entenderse como fundamentalmente relacionales. Los organismos biológicos (incluso enfatizando lo específicamente biológico de los organismos) son constituidos por su entorno y sus relaciones, lo que permite poner en cuestión la distinción entre lo biológico y lo social, puesto que, en tanto procesos, los organismos son parte de procesos más amplios entre los que se encuentran procesos eminentemente sociales. En palabras de Dupré: “(…) el individuo humano es un proceso compuesto por múltiples subprocesos biológicos y dependiente de su participación en múltiples procesos sociales para sus características más distintivas” (Dupré, 2014, p. 14).

Creemos que es filosóficamente fértil pensar la enfermedad desde esta perspectiva, que pone el foco en los organismos como procesos, articulando de modo original la dimensión biológica y la social. De esta manera podemos argumentar en favor de una idea muy defendida en la actualidad en el campo de la epistemología feminista, de acuerdo con la cual las dicotomías naturaleza-cultura, cuerpo-mente son, en rigor, falsas dicotomías (Maffía, 2016, p. 141). También la adopción de una ontología procesual permite reformular el problema de la identidad personal en ocasión de un proceso de enfermedad, a lo que nos dedicaremos en la sección siguiente.

4. La identidad personal del sujeto enfermo como procesual

Desde una perspectiva procesual, ¿es la enfermedad un simple factor de desemejanza, como el crecimiento o el envejecimiento? La enfermedad parece ser algo cualitativamente distinto y, por tanto, distinguible de un proceso “normal” de crecimiento o envejecimiento. Y cuando una enfermedad es crónica, en nuestra cultura, es vivida más bien como un embate, un trastocamiento radical, una mutación de la identidad en un sentido profundo.

Por otra parte, no toda vida parece igualmente digna de ser narrada. Fernando Broncano (2013, p. 62) afirma que la concepción narrativa de la identidad supone la dignidad de lo narrable. Christine Korsgaard (1996) considera que el problema de la identidad es práctico y que solo puede ser entendido en relación con una valoración: la vida propia debe aparecérsenos como digna de ser vivida, así como las propias acciones como dignas de ser emprendidas. Marya Schechtman (1996) enfatiza la relación entre ética e identidad personal. En este sentido, considera más adecuado no poner en foco en la cuestión de la persistencia o la re-identificación, sino en la búsqueda de las condiciones que hacen que diversas características (acciones, experiencias, características psicológicas) se puedan atribuir a una persona.

Si pensamos en el marco del animalismo, que parece alejado de toda valoración posible, en tanto preocupación metafísica antes que práctica, ¿no suponen la mayoría de las posiciones cierta valoración sobre lo que un organismo debe ser? De hecho, en ocasión de su análisis sobre las críticas a la concepción psicologista, porque niega la intuición de que somos (o estamos íntimamente relacionados con) nuestros organismos, Eric Olson afirma que el caso paradigmático de un ser pensante parece ser un organismo humano adulto saludable (Olson, 2023). Si los adultos saludables son el prototipo de un ser pensante, cabría preguntarse qué desafíos presenta la problemática de la niñez para la cuestión de la identidad personal, así como los desafíos que plantea respecto de la identidad personal la enfermedad infantil en el ámbito de la bioética (en relación, por ejemplo, con problemas clásicos como el de la autonomía).

Desde la perspectiva de una ontología procesual, los organismos biológicos como procesos son organismos, en rigor, biosociales. No se trata, entonces, de pensar cómo se articulan el proceso biológico de la enfermedad con el proceso narrativo de la identidad del sujeto-enfermo, porque eso supondría un dualismo. Como hemos señalado, el organismo como proceso contiene subprocesos y él mismo forma parte y se relaciona con otros procesos sociales; además, son estas relaciones las que determinan sus características y, por tanto, su identidad.

Por otra parte, si la enfermedad como proceso ya no puede ser pensada como un daño que debe repararse, sino que es ella misma proceso, determinada por su relación con el entorno (o proceso circundante), entonces la enfermedad no pone en riesgo la identidad, no es un embate o una irrupción que pone en jaque a la identidad, sino parte constitutiva de la misma, definida a su vez de manera relacional. Y al pensar la enfermedad como un proceso relacional, desde esta perspectiva metafísica, necesariamente constituyen la identidad de la persona enferma sus relaciones, las que involucran a familiares, cuidadores, médicos tratantes, enfermeros, y el sistema de salud. Pensar la enfermedad como proceso dentro de otros procesos también pone en cuestión la idea de una normalidad como población sana - no enferma. Ya no resulta fértil pensar en dos conjuntos sano / enfermo coextensivos con los conjuntos dignidad / indignidad. Estos tampoco permitirían delimitar las vidas dignas de ser narradas (sanas) de las que no lo son (enfermas).

En este sentido, nuestra propuesta es deudora del intento de superación del dualismo de Georges Canguilhem, quien negó la existencia de una dicotomía tajante y exhaustiva entre fenómenos normales y patológicos. De acuerdo con Canguilhem (1986; 2004), las anomalías no constituyen, en sí mismas, hechos patológicos, sino que cabe comprenderlas como variaciones, como expresiones de otras normas de vida. Las anomalías son consideradas patológicas cuando las normas que expresan se consideran convencionalmente inferiores (en estabilidad, fecundidad o variabilidad) en relación con las normas que, también de manera convencional, se consideran normales. Esta mirada no dualista ofrece una perspectiva de la identidad de la persona enferma que consideramos ventajosa, puesto que atiende a quienes sufren, contemplando preocupaciones prácticas y éticas, lo que representa un aporte importante al análisis metafísico de la identidad en términos procesuales.

Nuestra idea de la enfermedad como representación múltiple (Pérez Marc, 2007) y la mirada que ofrece una perspectiva procesual de la ontología respecto de la enfermedad continúa esta línea propuesta por Canguilhem (1986; 2004), que subraya el carácter normativo de lo que se considera “normalidad” en salud.

Así como en el caso del abordaje de la identidad personal es necesario explicitar los supuestos ontológicos asumidos de manera no crítica (como el sustancialismo), del mismo modo, la enfermedad como un estado distinguible del estado de salud supone la adopción de ciertos preconceptos. Al asumir como punto de partida el marco de una ontología procesual, que permite pensar el individuo como un proceso biosocial relacional, entonces la identidad en la enfermedad (pero también en la salud) debe ser pensada en relación con la noción de dependencia.

Resulta pertinente extrapolar algunas ideas del debate sobre discapacidad a la cuestión de la enfermedad desde una perspectiva procesual. Eva Feder Kittay señala que el enfoque que da como resultado determinada normativa sobre la discapacidad (en EEUU), resulta problemático porque “exalta la independencia como el camino hacia la vida digna, y concibe la dependencia como una denigración de la persona.” (Kittay, 2022, p. 207). Se pregunta si no es mejor reconocer nuestra dependencia como una característica de toda vida humana. La distinción capacidad / discapacidad, supuestamente correlativa con el par independencia (autonomía) / dependencia, puede también relativizarse. En sus palabras:

Si concebimos a todas las personas como entrando y saliendo de relaciones de dependencia a través de diferentes etapas de la vida, y condiciones de salud y funciones, el hecho de que la persona con discapacidad requiera la asistencia de un cuidador no es la excepción, el caso especial. (Kittay, 2022, p. 212)

Por el contrario, “(…) si nos vemos siempre como seres relacionales, entendemos que nuestro propio sentido de bienestar está ligado al cuidado adecuado y al bienestar del otro.” (Kittay, 2022, p. 212).

Si las personas son procesos, y si las relaciones con subprocesos y otros procesos resultan decisivas tanto para el propio ser como para la existencia y la persistencia de las personas, entonces la dependencia de estas interrelaciones puede ser interpretada como una virtud. En este sentido, se pone de manifiesto lo que Alasdair MacIntyre (1999) denomina “las virtudes del reconocimiento de la dependencia” (Kittay, 2022, p. 216). Asumir, desde una perspectiva ontológica, el rol fundamental de la dependencia y las relaciones también permite pensar la enfermedad y la salud de manera relacional y contingente. Quizás esto es más difícil en el caso de las enfermedades crónicas, puesto que la enfermedad no puede ser concebida como coyuntural. Pero sí todo estado de salud debe pensarse como contingente. Es cierto que algunas personas enfermas no pueden curarse, pero toda persona sana puede eventualmente enfermarse.

Conclusiones: Nuevos problemas para una ontología procesual de la enfermedad

En este trabajo nos hemos referido al debate sobre la identidad personal en el marco de la metafísica analítica del siglo XX, a sus problemas y a las soluciones que encuentra una visión más amplia, el narrativismo, sobre la identidad de las personas. Hemos pensado este problema filosófico clásico, el de la identidad personal, para el fenómeno de la enfermedad, y hemos argumentado que una concepción procesual de la ontología ofrece un marco propicio para dar cuenta de la identidad de la persona enferma y de la enfermedad en términos procesuales. Esta ontología permite poner el foco en el organismo biológico, pero esta noción no debe ser insertada en una tradición dualista.

Hemos articulado la cuestión de la identidad personal con el fenómeno de la enfermedad, desafiando los modos habituales de comprender la enfermedad en nuestra sociedad a partir de una concepción procesual. Con independencia de la cuestión de la enfermedad, consideramos que el marco de una ontología procesual es ventajoso también respecto de las respuestas tradicionales a la cuestión filosófica de la identidad personal. Si bien no es nuestro propósito desarrollar esto aquí -y creemos que merecería un desarrollo específico-, podemos afirmar que el enfoque procesual recoge las preocupaciones prácticas que el debate analítico en ocasiones soslaya. En este sentido, nuestra posición se propone, en la línea de Schechtman (2014), superar la simple búsqueda de un criterio de reidentificación, superar también las miradas dualistas y reduccionistas en las que incurren los criterios psicologistas y biologicistas, así como ampliar la mirada narrativista. Si bien nuestra propuesta tiene puntos de encuentro con la de Schechtman (2014), en tanto la identidad es la de una entidad compleja de carácter social, biológico y psicológico, también se distancia de ella en puntos importantes..Para una ontología procesual, por ejemplo, no cabe adscribir personeidad a los fetos, pues un feto debe ser comprendido como un subproceso de un proceso mayor y no como una persona distinta de la persona gestante. No entraremos en este debate ahora, pero resultan relevantes las consecuencias éticas y bioéticas de estas propuestas; algunas han sido abordadas en los debates en torno a la legalización del aborto en distintos países en los últimos años -como es el caso de Argentina.

Muchos interrogantes se abren para seguir trabajando en el ámbito de las ciencias médicas: ¿cómo puede pensarse la medicina personalizada desde la perspectiva procesual? La denominada medicina personalizada se puede caracterizar, en sentido amplio, como una individualización de la atención médica que se adapta a las diferencias inter-individuales, en la medida de lo posible, en todas las etapas del proceso de enfermedad (prevención, diagnóstico, tratamiento y post-tratamiento) (ESF, 2012). Este enfoque médico utiliza principalmente la caracterización de los fenotipos y genotipos individuales de los pacientes (perfiles moleculares ómicos como el genoma y el metaboloma, imágenes médicas, grandes bases de datos de estilo de vida) para adaptar a una persona la estrategia terapéutica adecuada en el momento adecuado, o bien para determinar su predisposición a una determinada enfermedad y brindar una prevención oportuna y específica. Esta concepción de la personalización, no obstante, se fundamenta principalmente en una visión molecularizada de las enfermedades (cfr. Bell, 2013, p. 136). Esto pone de relieve varios aspectos de relevancia. Por un lado, uno tanto metafísico como epistémico (y con indudables consecuencias socio-políticas) acerca de cómo deben ser interpretados los biomarcadores moleculares de procesos patológicos o tratamientos farmacológicos, a la luz de la consideración de la dimensión individual entendida, a su vez, bajo un enfoque procesual de los individuos y de las enfermedades. Otro aspecto involucrado es el de la determinación, definición y delimitación de los “individuos normales”. Siguiendo a Canguilhem (1986), la delimitación entre normal y patológico responde a una convención, y la perspectiva procesual desafía la propia dicotomía. Asumir un enfoque procesual de la ontología en el campo de la salud, atendiendo a la molecularización de la medicina y de las enfermedades, pone de relieve desafíos importantes para la cuestión de la identidad personal: permite poner en cuestión un enfoque reduccionista, redefiniendo el nivel molecular en términos procesuales.

Por otra parte, la agencia nacional estadounidense de investigación en medicina NIH (National Institutes of Health) implementó en 2016 la normativa que exige que las investigaciones en biomedicina incluyan materiales “de ambos sexos” (masculinos y femeninos) en toda investigación. Las agencias de financiación, revistas especializadas y compañías farmacéuticas han establecido los lineamientos para la consideración del sexo como variable biológica: la normativa SABV (“sex as a biological variable”). Cabe preguntarse si una ontología procesual puede arrojar luz sobre las denominadas características sexuales, sobre el sexo/género, y sobre la aplicación de la normativa SABV (cfr. Richardson, 2022), que se está extendiendo internacionalmente.

Algunas posiciones críticas señalaron que, establecida esta normativa, el sexo se operacionaliza de una única manera, asumiendo de manera no crítica el binarismo masculino / femenino. Steven Epstein sostiene que documentar las diferencias sexuales puede ser importante, pero sobredimensionarlas puede contribuir en la producción de estereotipos sexuales en la investigación clínica y en el laboratorio. A su vez, puede conducir tanto a la perpetuación de una visión de las diferencias sexuales como biológicas y no como también culturales, como a la perpetuación de la exclusión o subrepresentación de ciertos grupos (Epstein, 2007, p. 253-254). Por último, Sarah Richardson (2022) cuestiona que la normativa SABV contiene afirmaciones esencialistas sobre las diferencias sexuales humanas.

Excede por completo los propósitos de este trabajo referir a los extensos y profundos debates que han tenido lugar en filosofía feminista y en epistemología feminista, acerca de si debe sostenerse que hay una distinción entre sexo biológico y género, o es más adecuado referirse a una entidad sexo/género. Si bien no podemos abordar esto aquí, sí cabe pensar que la adopción de un enfoque procesual de la ontología permite entender el sexo-género y las características sexuales como procesos (y los distintos niveles de las variaciones sexuales como subprocesos dentro de procesos), como procesos bio-sociales, es decir, en el marco de una ontología biosocial no dualista. Por otra parte, si en la línea de Canguilhem (1986) -nuevamente- lo que se suele considerar “normal” expresa en rigor una normativa, de manera que lo que se considera “patológico” es interpretado como desviación respecto de una norma, el enfoque procesual, al superar este dualismo, permite reinterpretar como variaciones en lugar de patologías lo que la medicina denomina desórdenes del desarrollo sexual (DSD -“disorders of sex development”).

El enfoque procesual podría tener impacto para comprender, asimismo, los avances en materia de manipulación genética, o podría impactar también en la consideración de las denominadas enfermedades mentales. Esta propuesta podría tener importantes consecuencias para abordar filosóficamente estas intersecciones ineludibles entre metafísica, ética y política en el campo específico de las ciencias de la salud.

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* El texto está vinculado a la investigación que realiza en tanto investigadora adjunta del CONICET en el caso de Mariana Córdoba, a la investigación doctoral en tanto becaria doctoral del CONICET en el caso de Fiorela Alassia y a la investigación doctoral en el caso de Gonzalo Pérez Marc. Este trabajo ha sido realizado gracias al apoyo del CONICET, la UBA, la UNPSJB y la ANPCyT (PICT-2020-SERIEA-03146). Agradecemos los comentarios de los árbitros, que nos permitieron mejorar el trabajo.
1 Han defendido variantes del enfoque psicologista filósofos como Shoemaker (1970; 1984; 1997; 1999), Perry (1972), Lewis (1976), Johnston (1987), Garrett (1998), Hudson (2001), Noonan (2003), Nozick (1981), Parfit, 1971; 1984; Unger, 1990; 2000, entre otros.
2 Hemos trabajado sobre estas críticas; no podemos exponerlas aquí porque ello nos alejaría de los propósitos del presente trabajo (cfr. Córdoba, 2015, p. 218-219).
3 Cuando una persona se refiere a sí misma, suele referir a dos modelos de permanencia en el tiempo: el carácter y la palabra dada. La permanencia del carácter expresa la ocultación mutua del idem en el ipse. El mantenimiento de la palabra dada muestra la distancia existente entre el idem (la permanencia del mismo) y el ipse (la permanencia del sí). Aquí la ipseidad se libera de la mismidad. La identidad narrativa constituye un término medio entre el mantenimiento del carácter y el mantenimiento de la palabra dada, articulando, así, dialécticamente, el idem y el ipse.
4 Sin embargo, es posible comprender de otra manera el relato de la historia clínica. Podría pensarse que los sentidos que se entrelazan en la historia clínica no responden exclusivamente a la narración del médico-agente. Puesto que el médico que confecciona la historia clínica se hace eco, a su vez, de un conjunto de narraciones compartidas sobre la enfermedad. Respecto de este punto es interesante señalar que ciertos supuestos de carácter teórico, pero también la semiología, el trabajo interpretativo del médico particular anclado en una comunidad profesional, condicionarán el relato resultante. A su vez, dada la relación médico-paciente, la voz de este podría ser incluida o reinterpretada, de manera que se podría tratarse más de un entretejido de sentidos que de un relato estrictamente en tercera persona.
5 No discutiremos aquí distintos sentidos filosóficos de la noción de sustancia. Simplemente sostenemos que, en general, el debate sobre la identidad personal al que nos referimos en la sección 1, ha sido planteado desde la perspectiva de una ontología sustancialista. Y esto puede encontrarse tanto en algunas de las críticas que se habían dirigido a la propuesta psicologista lockeana (Locke se había esforzado por argumentar que la identidad de las personas no debe confundirse con la identidad de la sustancia), como en las propuestas positivas en el enfoque fisiológico-somático, en particular, en el animalismo.