Resultados de la cirugía de reconstrucción esofágica en pacientes pediátricos con patología esofágica compleja en dos hospitales de alto nivel de Medellín, Colombia, 2006-2016

Autores/as

DOI:

https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.v30n4a02

Palabras clave:

atresia esofágica, cáusticos, enfermedades del esófago , esófago

Resumen

Objetivos: el esófago difícil (complejo) representa la vía final común de un conjunto de enfermedades que requieren múltiples procedimientos o cirugía de reemplazo esofágico; ya sea porque desde el inicio es la única alternativa de manejo o porque han fallado previamente otros tipos de intervenciones menos radicales. El objetivo de este estudio es describir los resultados de la cirugía de reconstrucción esofágica en pacientes con patología esofágica compleja en dos hospitales de alto nivel de Medellín (Colombia) entre el 1° enero de 2006 y el 31 de junio de 2016.

Métodos: estudio descriptivo retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) y el Hospital Universitario San Vicente Fundación (HSVF), recopilando 40 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

Resultados: el diagnóstico más frecuente de esófago difícil corresponde a atresia de esófago, seguido de quemadura esofágica. Las causas directas de la condición fueron estenosis esofágicas persistentes, fístulas traqueoesofágicas recurrentes, fístulas esofagopleurales y brecha larga. Las intervenciones quirúrgicas fueron en orden de frecuencia: ascenso gástrico, corrección de la fístula, interposición de colon, esofagostomía más gastrostomía, resección, anastomosis y esofagoplastias. Las principales complicaciones posoperatorias fueron la estenosis, las fístulas, la infección del sitio operatorio y los trastornos funcionales.

Conclusiones: los niños con patología esofágica compleja representan un reto para los cirujanos pediátricos, tanto por la dificultad de los procedimientos a los que son sometidos como por la morbilidad de las enfermedades que conllevan y de las cirugías que requieren para dar continuidad al tracto digestivo.

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Biografía del autor/a

Natalia Herrera-Toro, Hospital Pablo Tobón Uribe

Médica general de la Universidad de Antioquia, cirujana general de la Universidad de Antioquia, cirujana infantil de la Universidad de Antioquia, Cirujana pediátrica del hospital Pablo Tobón Uribe. Profesora de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

María Elena Arango-Rave, Hospital San Vicente Fundación

Médica y cirujana; cirujana general y cirujana infantil de la Universidad de Antioquia. Cirujana pediátrica del Hospital San Vicente Fundación. Profesora de la Universidad de Antioquia. 

Laura Peña-Aguirre, Hospital de Fredonia

Médica y cirujana de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Médica rural en Hospital de Fredonia, Antioquia.

Michelle Carolina Silvera-Valera, Hospital La María

Médica y cirujana de la Universidad Pontificia Bolivariana. Médica general en hospital La María, Medellín. 

Citas

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Publicado

02-10-2017

Cómo citar

1.
Herrera-Toro N, Arango-Rave ME, Peña-Aguirre L, Silvera-Valera MC. Resultados de la cirugía de reconstrucción esofágica en pacientes pediátricos con patología esofágica compleja en dos hospitales de alto nivel de Medellín, Colombia, 2006-2016. Iatreia [Internet]. 2 de octubre de 2017 [citado 22 de junio de 2024];30(4):369-76. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/327085

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INTRODUCCIÓN

La reconstrucción esofágica es el resultado de procedimientos quirúrgicos que tienen como finalidad restaurar la anatomía y la funcionalidad del tracto gastrointestinal en niños con atresia de esófago de brecha larga, estenosis por quemaduras cáusticas, secuelas de cirugías previas o problemas funcionales. Considerando que las enfermedades esofágicas complejas tienen gran impacto en la sobrevida y en la calidad de vida de la población pediátrica, existe un permanente debate en cuanto a las técnicas quirúrgicas más adecuadas para el tratamiento de estos pacientes, que generalmente implican múltiples procedimientos esofágicos, o incluso el remplazo del esófago. Dado que en Medellín (Colombia), no contamos con información objetiva sobre los resultados de las diferentes técnicas quirúrgicas a las que son sometidos los niños con diagnóstico de patologías esofágicas complejas, decidimos recopilar esta información en dos de los principales hospitales de la ciudad, con el fin de crear nuestras propias estadísticas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Objetivo: describir los resultados de la cirugía de reconstrucción esofágica en pacientes con diagnóstico de patología esofágica compleja definida por la falla en el manejo endoscópico o en la cirugía de reparación inicial, en dos hospitales de alto nivel de la ciudad de Medellín, Colombia.

Tipo de estudio: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de una serie de casos.

Población y muestra: se revisaron las historias clínicas de los pacientes menores de 15 años quienes ingresaron al servicio de cirugía infantil del HPTU y del HUSVF, con patologías esofágicas complejas congénitas y adquiridas entre el 1° de enero de 2006 y el 31de junio del 2016.

En la revisión de las historias clínicas se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad esofágica por los códigos del CIE 10 (K219, K220, K221, K222, K223, K225, K228, K229, K238, Q390, Q391, Q392, Q393, Q395, Q396, Q398, Q399, T181, T281, T286, S112) y en la revisión de todas las historias, se incluyeron los que habían sido llevados a procedimientos quirúrgicos.

Se diseñó una base de datos en el programa Excel con las reglas de validación pertinentes, garantizando la calidad de los datos. Se solicitó autorización en los comités de investigaciones y ética de ambas instituciones hospitalarias y se realizó el curso de buenas prácticas clínicas del HPTU, como requisitos para llevar a cabo la investigación.

Se definió el peso adecuado para la edad según el programa de la OMS, Anthro (para menores de 5 años) y Anthro plus (mayores de 5 años), como base para determinar si existía algún grado de desnutrición en el seguimiento de los pacientes.

RESULTADOS

Se revisaron las historias de los últimos 10 años del HPTU y 5 años del HSVF, recopilando 40 pacientes que cumplen con los criterios de inclusión. Los datos demográficos de los 40 pacientes se encuentran en la Tabla 1.

Tabla 1:
Características demográficas de los pacientes

SNC: Sistema Nervioso Central.

El diagnóstico inicial más frecuentemente encontrado dentro de los pacientes que se catalogaron como esófago difícil, correspondió a la atresia de esófago en un total de 24 pacientes (60%), siendo la atresia tipo III la más común en 15 pacientes, seguida de la tipo I en 7 pacientes y la tipo II en 2 pacientes. El segundo diagnóstico en orden de frecuencia correspondió a la quemadura esofágica en 8 pacientes (20%), seguida por otros diagnósticos en 8 pacientes restantes (20%) entre los cuales se encuentran la acalasia, la necrosis esofágica posoperatoria, las fístulas traqueoesofágicas adquiridas y las estenosis congénitas y adquiridas del esófago.

Las causas que llevaron a estos pacientes a diagnosticarse como esófago complejo fueron en orden de frecuencia: estenosis esofágicas persistentes (14 pacientes, 35%); fístulas traqueoesofágicas recurrentes (10 pacientes, 24%); fístulas esofagopleurales inmanejables (7 pacientes, 17%) y la atresia esofágica de brecha larga con necesidad sustitución esofágica primaria (9 pacientes, 22,5%).

Dentro de los procedimientos utilizados para el manejo de la patología esofágica compleja en ambos hospitales, se encontró que únicamente 2 pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico con sellante de fibrina para el cierre de fístula traqueoesofágica y en ninguno de los casos se obtuvo un resultado exitoso.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas en los pacientes catalogados con patología esofágica compleja comprendieron: ascenso gástrico en 17 pacientes (42,5%), cierre quirúrgico de fístula en 8 pacientes (20%), interposición de colon en 5 pacientes (12,5%), esofagostomía más gastrostomía en 4 pacientes (10%), resección y anastomosis del segmento esofágico comprometido en 3 pacientes (7,5%) y plastias del esófago en un paciente (2,5%).

Las complicaciones globales de todos los pacientes sometidos a reintervenciones esofágicas y a remplazo esofágico fueron: estenosis esofágica en 24 pacientes (60%), fístulas esofagocutáneas en 10 pacientes llevados a reemplazo esofágico (25%), fístulas esofagopleurales en 6 pacientes (15%), infecciones del sitio operatorio en 4 pacientes (10%) y trastornos funcionales en 8 pacientes (20%). Otras complicaciones menos frecuentes incluyeron hernias incisionales, fístula traqueoesofágica recurrente y dehiscencia completa en uno de los casos.

Con respecto a la mortalidad, se presentaron tres muertes, una de ellas relacionada con el procedimiento quirúrgico (2,5%) y las otras 2 a causa de situaciones ajenas a la intervención de la patología esofágica compleja (5%).

Cuando evaluamos los resultados, sólo en los casos de remplazo esofágico, encontramos que tres de los niños sometidos a ascenso gástrico no presentaron complicaciones, incluyendo uno de ellos que fue llevado a ascenso primario el primer día de vida. Como complicaciones posoperatorias se presentaron 14 casos de estenosis (82,3%) y 7 casos de fístulas esofagocutáneas (41,1%). Se pudo concluir que todos los niños que desarrollaron fístula esofágica cervical presentaron estenosis posterior.

En cuanto a la interposición de colon, 3 de los pacientes en quienes se practicó dicha intervención presentaron estenosis cervical (60%) y 2 de ellos tuvieron previamente fístula esofagocutánea. Un paciente de este grupo no presentó ningún tipo de complicación.

Ningún niño operado de remplazo esofágico presentó muerte relacionada con la cirugía. Los tiempos de inicio de vía oral, duración de NPT (Nutrición parenteral total), estancia hospitalaria total y estancia en cuidado crítico (UCI y UCE pediátrica) se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2:
Resultados

NPT: nutrición parenteraltotal. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátrica. UCEP: unidad de cuidados especiales pediátrica

Cuando revisamos en las historias clínicas el seguimiento posoperatorio realizado por la consulta externa de cirugía pediátrica o de gastroenterología pediátrica, después del alta hospitalaria, encontramos los siguientes datos: dicho seguimiento fue en promedio de 21.61 meses, se presentó una pérdida de 6 pacientes en el seguimiento; de los 34 pacientes restantes, se encontró que 27 de ellos lograron alimentación por vía oral exclusiva (67,5%), 2 se alimentan por vía oral y gastrostomía (5%), uno por vía oral y sonda nasoenteral (2,5%), uno por sonda nasogástrica (2,5%) y 3 por sonda de gastrostomía (7,5%). Nueve de los pacientes presentaron disfagia (26,4%) y 11 reflujo gástrico (32,3%); ninguno requirió nutrición parenteral total ambulatoria. Diez pacientes tenían peso adecuado para la edad (29,4%), el resto de ellos presentaron bajo peso para la edad de acuerdo a los percentiles de normalidad determinados por la OMS.

DISCUSIÓN

Entendemos el término esófago difícil como la patología esofágica que se produce a causa de un conjunto de enfermedades que requieren de múltiples procedimientos o de cirugía de reemplazo esofágico, ya sea porque desde el inicio representa la única alternativa de manejo, o porque han fallado previamente otros tipos de intervenciones menos radicales (quirúrgicas y endoscópicas). Entre las principales patologías reportadas en la literatura, que por su naturaleza o por las complicaciones derivadas de su tratamiento conllevan al diagnóstico de esófago difícil encontramos, en su orden, la atresia esofágica y las estenosis esofágicas por cáusticos y otras causas como postinflamatorias, secundarias a reflujo gastroesofágico (hasta en el 15% de los casos), infecciosas (candidiasis y herpes), postirradiación (poco frecuentes en niños), congénitas e incluso tras procedimientos quirúrgicos para corrección de atresia esofágica (8 a 79%)1)(2)(3)(4. En nuestra serie de casos también encontramos la atresia de esófago como la patología predominante, seguida por las quemaduras esofágicas por cáusticos y las estenosis pépticas y congénitas, entre otras causas. Adicional a estos diagnósticos, la acalasia tuvo un papel importante, clasificándose como patología esofágica compleja según la evolución en su tratamiento.

En nuestra revisión, las causas más frecuentes de esófago difícil fueron las mismas reportadas en la literatura (estenosis, dehiscencias y fístulas recurrentes)5. La comparación entre nuestros resultados posoperatorios y otros publicados a nivel mundial, se presenta en la Tabla 3.

Tabla 3:
Resultados en el manejo quirúrgico de patología esofágica

*Sólo ascensos gástricos

Para el manejo de las fístulas esofágicas recurrentes se encuentran diferentes técnicas, entre éstas el tratamiento endoscópico usando sellante de fibrina, que se ha mostrado como alternativa a la toracotomía y al reparo quirúrgico8. Otras técnicas implementan el uso de sellantes asociado a diatermia, mostrando reducción en la morbilidad y recurrencia9; resultados que se evidencian también en publicaciones retrospectivas encontradas en la literatura10. Esta revisión evidenció el poco uso de esta opción en nuestro medio y probablemente la limitada experiencia influyó en que los únicos dos pacientes en los que se aplicó dicha técnica, no se presentaran resultados exitosos.

Algunos autores han encontrado que la calidad de vida de los niños sometidos a cirugías complejas del esófago es más favorable cuando se preserva el esófago nativo efectuando plastias, resecciones parciales y dilataciones, que cuando se hacen remplazos esofágicos11. En los casos en los que la preservación del esófago no es posible, se debe proceder con cirugías de remplazo esofágico. Entre las décadas de los años 70 y los 80 surgieron nuevas alternativas, empleando el estómago al crear un tubo gástrico descrito por Ein y la transposición gástrica descrita por Spitz y Atwell, y otras mediante la interposición del colon inicialmente descrita por Lundblad en 192112.

El pronóstico de la cirugía de remplazo esofágico es favorable, encontrando reportes hasta de 90% de satisfacción en el seguimiento13. En nuestro estudio encontramos que, para el remplazo esofágico, utilizamos con más frecuencia el ascenso gástrico que la interposición colónica y que las complicaciones más frecuentemente asociadas a estas cirugías corresponden a la aparición de fístula esofagocutánea cervical en el sitio de la anastomosis, con cifras altas comparadas con otros estudios, y también a la estenosis posterior, la cual responde de forma adecuada a las dilataciones. Además, se halló una asociación importante entre estas fístulas y la estenosis, evidenciando que todos los pacientes que presentaron fístula de la anastomosis esofágica posterior a la sustitución del esófago con ascenso gástrico, desarrollaron estenosis.

De la mortalidad de nuestros niños que fue del 7,5%, el 2,5% estuvo relacionada con el procedimiento quirúrgico y sus complicaciones. Otros estudios presentan cifras de mortalidad del 12,6%14, 14%15 y 5,2% en publicaciones tan grandes como las de Spitz y col.6.

En el seguimiento de nuestros pacientes pudimos corroborar que un porcentaje importante de ellos reciben alimentación por vía oral, 88%, lo que representa un gran avance en la mejoría de la calidad de vida de los niños con patologías esofágicas complejas. Además, el 29% tienen peso adecuado para su edad. Algunos autores, por ejemplo, con el ascenso gástrico, han encontrado que todos sus pacientes tienen peso bajo en el seguimiento16, y otros reportan el 41% de bajo peso para la edad14.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Es un estudio que incluye variadas patologías esofágicas por lo tanto puede suceder que no se obtengan resultados finales individualizados sino de las entidades que se incluyeron de forma global.

En el momento de la revisión de historias clínicas, se evidenció que algunas de las más antiguas se encontraban en programas anteriores a los usados en la actualidad tanto en el HUSVF como con el HPTU, por lo tanto, determinada información no estuvo disponible. Por esta razón, se pudieron haber perdido datos sobre algunos de los niños que fueron incluidos en el estudio o incluso, perder pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.

También hubo limitaciones en el seguimiento, ya que, por razones externas, en ciertos pacientes continuaron sus revisiones en otros hospitales y se perdió su evolución.

CONCLUSIONES

  • En nuestro medio, encontramos que la principal patología esofágica relacionada con el diagnóstico de esófago difícil fue la atresia esofágica.

  • El procedimiento quirúrgico más usado para el remplazo esofágico fue el ascenso gástrico.

  • Respecto a los resultados posoperatorios, la principal complicación del remplazo esofágico fue la estenosis.

  • En nuestra serie se presentó mayor tasa de fístulas esofagocutáneas comparado con los otros reportes de la literatura mundial. Además, todos los niños que presentaron fístula cervical desarrollaron estenosis posterior.

  • En nuestras instituciones no tenemos adecuada experiencia con el manejo endoscópico para el tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas

  • El promedio de seguimiento de los pacientes en nuestro medio es inferior al reportado en otros estudios, y en dicho seguimiento encontramos que un alto porcentaje de nuestros pacientes logró la alimentación por vía oral y el 29% de ellos presentan un peso adecuado para la edad.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno por declarar.

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Cómo citar: Herrera-Toro N, Arango-Rave ME, Peña-Aguirre L, Silvera-Valera MC. Resultados de la cirugía de reconstrucción esofágica en pacientes pediátricos con patología esofágica compleja en dos hospitales de alto nivel de Medellín, Colombia, 2006-2016. Iatreia. 2017 Oct-Dic;30(4): 369-375. DOI 10.17533/udea.iatreia.v30n4a02.