Aspectos del dengue investigados en Santander

Resumen

Entre 1998 y 2003 se registraron en Colombia 256,831 casos de dengue (22,834 de dengue hemorrágico DH) de los cuales 41,325 (36%) fueron en Santander (3,265 DH) (1,2). En este período ocurrieron brotes en 1998 y 2001 observándose incremento de casos severos en el segundo (2). Por otro lado, existen inconvenientes con el diagnóstico que dificultan el manejo clínico oportuno y la vigilancia epidemiológica. Como consecuencia, los siguientes aspectos han sido investigados:

1) Contribución de la circulación de los serotipos/genotipos al incremento del dengue hemorrágico, considerando que la entrada o emergencia de éstos se han asociado con epidemias (3). Entre 1998 y 2004 se hicieron 1,180 intentos de aislamiento viral en células C6/36 (4), detectándose los 4 serotipos. El DEN-2 se aisló todos los años con mayor frecuencia durante los brotes (43% y 40% de los cepas); el DEN-1 se detectó entre 1998 y 2001, siendo el prevalente en el primer brote (57%), pero el menos en el segundo (4%); el DEN-3 se detectó en el brote del 2001 con similar frecuencia al DEN-2 (36%), por primera vez en Colombia luego de 23 años ausente, y fue el prevalerte entre 2002-2004 (92% de los aislados), aunque en estos años no se reportó incremento del DH (2); el DEN-4 se aisló solo en el 2000 (27%) y en el brote del 2001 (20%). El genotipo de cada serotipo se identificó por análisis de RSS-PCR (5,6). Se encontraron el subtipo A (ó III), C (ó I) y B (ó II) de los serotipos 2, 1 y 4, similares a los que están circulando en países de América y oriundos del Asia. Los DEN-3 fueron del subtipo C (ó III) iguales al virus que entró en América en 1994 oriundo de Sri-Lanka, India. Los genotipos del 2 y 3 encontrados en Santander producen con mayor frecuencia DH (3,7).

2) Frecuencia de anticuerpos anti-dengue de infecciones pasadas y ocurrencia del DH. Es conocido que la severidad del dengue es mayor con ciertos serotipos y en infecciones secundarias principalmente de DEN-1 seguidas por DEN-2 (3,7). Hemos encontrado más casos severos por DEN-2 (10/23; 43.4%; 3 fatales) que por DEN-3 (8/56; 14.2%). Cuando se estableció el tipo de infección, por ELISA-IgG y PNRT, se encontró que el 66% de infecciones por DEN-2 fueron secundarias, en contraste con 16.3% (10/61) por DEN- 3. Adicionalmente, en infectados en el brote con más DH (circularon los 4 serotipos, 2 y 3 prevalentes), el 53% (35/66) fue por segunda vez. Estos hallazgos presuponen que infecciones secundarias por DEN-2 en infectados previamente con DEN-1 (prevalente en 1998), pueden haber contribuido mayormente al incremento del DH en el 2001 que la entrada del DEN- 3. La frecuencia de anticuerpos serotipo-específicos en infectados en los 2 brotes está siendo determinada.

3) Indicadores clínicos y bioquímicos de infección temprana por dengue y asociados a severidad. Se estudiaron 230 pacientes con síndrome febril, valorados en las primeras 96 horas y hasta 7 días después, confirmándose el dengue en 112 (48.7%), de los cuales 6 (5.3%) fueron hemorrágicos. Se encontró eritema facial, prurito, exantema, leucopenia <5,000/ml y trombocitopenia <200.000 pl/mm3 altamente asociados con la infección, pero no el dolor retroocular, mialgias y artralgias como previamente encontraron otros. En los confirmados se realizaron pruebas bioquímicas en suero agudo, encontrándose que valores de proteína C reactiva =12 mg/dl se asociaron significativamente con DH, pero no otros como GOT (>100 UI), GPT (>100 UI), CPK (>190 UI) y LDL (>90 mg/dl). Un nuevo análisis será realizado cuando se estudien más pacientes.

4) Vigilancia del dengue basada en el laboratorio. Evaluamos el ELISA-IgM (7), el aislamiento viral (3,8,9) y la RT-PCR (9), para detectar la infección en la etapa febril de 101 casos con dengue. La IgM se encontró en 32.7% por el MAC-ELISA local y este resultado concordó en 35, 93 y 96.3% con los del UMELISA (SIVIGILA local), ELISA-PanBio y ELISA (IPK. Cuba), respectivamente. El virus se aisló de 29, 16.8 y 13.8% de los sueros dependiendo del procedimiento, siendo mayor por el del IPK (4). La RT-PCR resultó positiva en 23.8% casos y en 8% de negativos por los otros. Usando un único método, la infección se detectó en <33% de casos, pero con los 3 simultáneamente en hasta 57.4% (58/101).

REFERENCIAS

1. MINISTERIO DE SALUD. Prevención y Control del dengue. Informe ejecutivo, Sistema Nacional de Vigilancia (SIVIGILA) 2000-2003.

2. SECRETARÍA DE SALUD MUNICIPAL. ALCALDÍA DE BUCARAMANGA. Boletín Epidemiológico 2ª.Ed, 2003; 8-25.

3. KOURI GP, GUZMÁN MG., BRAVO JR, TRIANA C. Dengue haemorrhagic fever/dengue shock syndrome: lessons from the Cuban epidemic, 1981. Bulletin WHO 1989; 67: 375-380.

4. RODRÍGUEZ R, ÁLVAREZ M, GUZMÁN M, MORIER L, KOURI G. Comparison of rapid centrifugation assay with conventional tissue culture method for isolation of dengue

2 virus in C6/36-HT cells. J Clin Microbiol 2000; 38: 3508-10.

5. HARRIS E., SANDOVAL E., XET-MULL A.M., JOHNSON M., RILEY LW. Rapid subtyping of dengue viruses by restriction site-specific (RSS)-PCR. Virology 1999; 253: 86- 95.

6. MIAGOSTOVICH M, DOS SANTOS FB., GUITIERREZ M, RILEY LW, HARRIS E. Rapid subtyping of dengue virus serotypes 1 and 4 by restriction site-specific PCR. J Clin Micobiol 2000; 28:1286-1289.

7. VAUGHN DW, GREEN S, KALAJANAROOJ S, INNIS BL, NIMMANNITYA S, SUNTAYAKORNS S, et al. Dengue viremia titer, antibody, response pattern and virus serotype correlate with disease severity. J Infect Dis 2000; 181: 2-9.

8. VAUGHN DW, GREEN S, KALAYANAROOJ S, INNIS BL, NIMMANNITYA S, SUNTAYAKORN S, et al. Dengue in Early phase: viremia and antibody responses. J Infec Dis 1977; 176: 322-30.

9. YAMADA KI, TAKASAKI T, NAWA M, KURANE I. Virus isolation as one of the diagnostic method por dengue virus infection. J Clin Virol 2002; 24:203-09.

10. BALMASEDA A, SANDOVAL E, PÉREZ L, GUTIÉRREZ CM, HARRIS E. Application of molecular typing techniques in the 1998 dengue epidemic in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 1999; 6: 893-7.