Caso clínico: tratamiento nutricional de un desorden genético llamado Síndrome de Refsum

Resumen

El síndrome de Refsum es un raro desorden metabólico, heredado como un rasgo autosómico recesivo y caracterizado por la acumulación de ácido fitánico en la sangre y en los tejidos, incluyendo el cerebro. La enfermedad se produce por una deficiencia de la enzima peroximal fitanol CoA hidroxilasa (PAHX), causada por la mutación del gen PAHX en el cromosoma 10. Quienes padecen la enfermedad son incapaces de metabolizar el ácido fitánico, un ácido graso de 20 carbonos de cadena ramificada derivado solo de fuentes dietarias, presente principalmente en productos lácteos, algunas carnes y pescados (1,2). Esta enfermedad pertenece a un grupo de desórdenes genéticos llamados leucodistrofias, caracterizados por que afecta el crecimiento de las vainas de mielina, que actúan como aislantes de las fibras nerviosas del cerebro.

En la enfermedad de Refsum infantil, los síntomas comienzan a aparecer al terminar la infancia o al comenzar la adolescencia, e incluso en algunos casos en la edad adulta; hay reportes de personas que ha manifestado este síndrome solo hasta los 50 años. L a enfermedad aunque es progresiva cursa con periodos de remisión y de agudización de los síntomas, esto último asociado con pérdidas rápidas de peso, fiebre y embarazo. Los síntomas incluyen: polineuritis (neuritis es la inflamación o degeneración de un nervio) con pérdida de la sensibilidad y parestesias (sensaciones de hormigueo), ataxia cerebelosa (carencia de la coordinación de movimientos musculares), retinitis pigmentaria (acumulación anormal del pigmento de la membrana retiniana, que conduce a largo plazo a la degeneración de la retina, por inflamación crónica), anosmia (disminución o pérdida completa del olfato), pérdida de audición (alrededor de la primera década) de la tercera década de vida, opacidades cornéales y alteraciones cutáneas. Otras alteraciones frecuentes son: cataratas, anomalías cardiacas, ictiosis (piel engrosada), anorexia y alteraciones esqueléticas.

Aunque hay muchas características clínicas asociadas, con frecuencia, con esta enfermedad, algunas son parcialmente tratables con la restricción dietaria; entre ellas las alteraciones neurológicas, cardiacas y dermatológicas, que pueden ser reversibles con la reducción de las concentraciones de ácido fitánico en sangre, en cambio los daños visuales y auditivos tienen menor respuesta al tratamiento (3, 4).

La enfermedad de Refsum del adulto usualmente comienza en la adolescencia, con un deterioro progresivo de la visión nocturna, la aparición gradual de retinitis pigmentosa y la anosmia. Esta última es una alteración constante en la enfermedad de Refsum, contrario a lo publicado en los primeros reportes, después de los 10 a 15 años de haberse manifestado la enfermedad, puede aparecer la sordera, ataxia, polineuropatía, ictiosis y las arritmias cardiacas (5).

Los pacientes no tratados o diagnosticados tardíamente presentan daños neurológicos graves, desarrollan depresión y tienen alto porcentaje de mortalidad. Se requiere una adecuada y constante adherencia a la dieta para atenuar los síntomas neurológicos, oftalmológicos y cardiacos. No hay reportes de una predominancia racial, ni de género (2).

Normalmente los valores sanguíneos de ácido fitánico no son detectados, por el contrario, en los pacientes con enfermedad de Refsum alcanzan concentraciones extremadamente altas, que representan de 5 a 30% del total de los ácidos grasos plasmáticos (8).

Los prospectos a largo plazo pa ra el tratamiento (al menos de algunas formas) de la enfermedad de Refsum de adultos son buenos, por ser uno de los pocos desordenes genéticos del metabolismo con una causa exógena precipitante. Esta enfermedad es tratada sintomáticamente por la restricción del ácido fitánico aportado por la dieta o su eliminación por plasmaféresis o aféresis (9). Este régimen reduce de 50 a 70% las concentraciones de ácido fitánico en plasma, que equivalen aproximadamente de 100 a 300 umol/L, y en algunas personas puede eliminar completamente el ácido fitánico de los depósitos de grasa. El tratamiento resuelve con éxito síntomas de ictiosis, neuropatía sensorial y ataxia.

Sin embargo es incierto el efecto en la progresión de la retinitis pigmentosa, anosmia y pérdida de la audición, aunque parece estabilizar estos síntomas.

Uno de los problemas en los adultos diagnosticados tardíamente es que después de 6 a 10 años de manifestada la enfermedad aparece la retinitis pigmentosa. La reducción del ácido fitánico en la dieta es exitosa para mejorar algunos síntomas, pero no ha sido eficaz para revertir los efectos totales de la enfermedad. Hasta el momento no hay pruebas de la existencia de medicamentos capaces de inducir la actividad enzimática, que promueva la oxidación del ácido fitánico y reduzca las concentraciones plasmáticas del mismo (5).